胸骨正中切開術後の痛みは、心臓麻酔と回復における最も困難な側面の一つです。手術技術と多様な鎮痛法の進歩にもかかわらず、多くの患者は術後早期に中等度から重度の不快感を経験します。この痛みは単に苦痛であるだけでなく、深呼吸、咳、そして運動といった回復促進に不可欠な要素を直接的に妨げます。痛みによってこれらの機能が制限されると、無気肺や肺気腫などの肺合併症が引き起こされます。 肺炎 可能性が高くなり、人工呼吸器やICU滞在期間が長くなります。

局所麻酔は、この問題に対処する上でますます重要なツールとなっており、神経軸ブロックに伴う血行動態リスク​​なしに、効果的で標的を絞った鎮痛を提供します。超音波ガイド下傍胸骨（胸骨肋間面）ブロックは、正中胸骨切開術において最も広く採用されている選択肢の一つです。肋間神経の前皮枝（T2～T6）を麻酔することで、 胸骨の痛みを大幅に軽減し、 オピオイド 消費。

しかし、胸骨傍ブロックは、胸骨下部と心窩部、つまり縦隔ドレーンと胸膜ドレーンが出てくる部位を常にカバーするわけではありません。これらのドレーン出口部の痛みは、胸骨自体が十分にコントロールされていても持続する可能性があり、呼吸運動を妨げ、抜管を遅らせる可能性があります。 腹直筋鞘ブロック 腹部正中切開に伝統的に使用される RSB は、T6 ～ T9 の前皮枝を標的とするため、この重要な上腹部領域までカバー範囲を広げることで胸骨傍ブロックを補完することができます。

この研究は、胸直筋鞘ブロックと胸骨傍ブロックを組み合わせることで、正中胸骨切開による心臓手術後の疼痛コントロールと呼吸回復が改善されるかどうかを調べることを目的とした。

研究の目的と方法

この研究の主な目的は、胸骨傍および腹直筋鞘ブロックが胸骨傍および心窩部浸潤ブロックと比較して抜管時の安静時疼痛を改善するかどうかを判断することです。 

• デザイン： 単一施設、単一盲検、ランダム化比較優位性試験。
• 設定： イタリアの大学病院。
• 人口： 正中胸骨切開による選択的心臓手術を受ける成人患者 58 名 (ASA I ～ IV)。
• 傍胸骨＋直筋鞘ブロック群（n = 29）： 両側胸骨傍ブロックと両側直筋鞘ブロック。
• 胸骨傍＋浸潤群（n = 29）： 両側胸骨傍ブロックと心窩部ドレーン出口部位への局所麻酔薬の外科的浸潤。

介入

• 胸骨傍ブロック： のもとで行われた カテーテル検査の方法ガイダンス 導入後、片側につきデキサメタゾン1mgを含む0.5%ロピバカイン20mLを第2肋骨と第4肋骨に分けて投与する（T2～T6を標的とする）。
• 直筋鞘ブロック： 超音波ガイド下で、0.25% ロピバカイン 10 mL を片側ずつ、直筋と後鞘の間に注入します (標的 T6～T9)。
• 対照群： 外科医が上腹部のドレーン出口部位に 0.25% ロピバカイン 20 mL を注入します。

成果

• プライマリ： 抜管時の安静時疼痛（NRS 0～10）。
• 二次： 0～6、6～12、12～24時間後の安静時および呼吸努力時の痛み、最初の24時間のオピオイド消費量、TriFlowインセンティブスパイロメトリーを使用した呼吸機能（持ち上げた球の数）。 術後の吐き気と嘔吐 (PONV); 抜管時間; ICU および病院滞在期間。

主な調査結果

1. 安静時および呼吸中の痛みのコントロールの改善

胸骨傍ブロックにRSBを追加することで、術後疼痛コントロールはわずかながらも着実に改善しました。抜管時の安静時NRS疼痛の中央値は、浸潤麻酔下では5（IQR 4～4）であったのに対し、抜管時には4（IQR 4～5）でした（p = 0.03）。この約1ポイントの優位性は、6時間、12時間、24時間後も持続しました。

呼吸努力中の痛み（TriFlow テスト）もすべての時間間隔で低下し（すべて p < 0.01、ただし抜管時は p = 0.04）、深呼吸と咳をする際の快適性が向上したことが確認されました。これは早期の肺回復の鍵となります。

2. オピオイドの必要量と副作用の減少

モルヒネ使用量は全体的に少なかったものの、RSB群の患者では24時間あたり0mg [0～2] 対 2mg [0～4] と、有意に少ない使用量でした（p < 0.01）。RSB群ではオピオイドを必要とした患者も少なく（34.5%対55%）、PONVの発生率も著しく低かった（7%対34.5%、p < 0.01）。これはオピオイド曝露量の減少によるものと考えられます。

3. 呼吸回復の促進

トリフローインセンティブスパイロメーターで測定した吸気パフォーマンスは、RSB群でより早期に改善した。抜管後6時間および12時間では、患者はより多くのものを持ち上げることができた。 球数（中央値2 vs 1、それぞれp < 0.01、p < 0.001）は、吸気流量の増加と呼吸運動への参加度の向上を反映しています。24時間後、値は一致しましたが、IQRの差は統計的に有意なままであり、早期回復がよりスムーズであったことを示しています。

4. 安全性とリソースの成果

抜管時間、ICU在室期間、入院期間に両群間で差は認められず、肺炎は両群とも稀であった。ブロック関連の合併症は報告されておらず、経験豊富な術者による超音波ガイド下での併用アプローチの安全性が強調された。

5. 解剖学的根拠を確認

胸骨傍ブロックはT2からT6の前皮枝を麻酔し、胸骨傍ブロックはT6からT9を麻酔し、さらに胸骨下部と心窩部ドレーン部位まで麻酔範囲を広げます。この相補的なパターンが、ドレーン部位の痛みと運動に伴う不快感の一貫した改善を説明していると考えられます。

結論

正中胸骨切開による心臓手術を受ける患者において、腹直筋鞘ブロックと傍胸骨ブロックを併用することで、抜管後12時間における早期疼痛コントロールの改善、オピオイド消費量の減少、PONVの減少、そして吸気パフォーマンスの向上が認められました。効果サイズは小さかったものの、これらの知見は一貫しており、傍胸骨ブロックだけでは十分にカバーできないことが多い心窩部およびドレーン挿入部疼痛において臨床的に意義のあるものでした。

今後の研究

• 患者中心の成果（有効な咳、抜管、ICU滞在までの時間など）を重視した、より大規模な多施設二重盲検試験。
• 持続的な利益を得るための単回投与法と継続投与法を比較した研究。
• 特に体重の違いに応じて投与量と容量を最適化します。
• 咳のピークフローや肺合併症スコアなどの客観的な呼吸器測定。
• 最も恩恵を受ける可能性の高い患者グループの特定（例：ドレーン負荷が高い、両側内乳房採取）。

臨床的意義

胸骨傍ブロックを既に実施している施設では、胸骨傍ブロック（RSB）を追加することが、胸骨下部切開部および心窩部ドレーンの残存疼痛に対処する実用的な方法です。胸骨傍ブロック（NRS）の痛みが約1ポイント軽減し、運動に伴う不快感が軽減し、モルヒネ使用量が約2mg減少し、PONV（術後心拍出量）も減少することが期待されます。これらの効果は入院期間には影響しない可能性がありますが、特に高齢者や呼吸機能が低下している患者においては、早期回復をスムーズにすることができます。どちらのブロックも、安全性と有効性を確保するために、超音波検査の専門知識と明確な解剖学的確認が必要です。時間やスキルセットが限られている場合は、RSBはドレーン関連の著しい不快感がある患者にのみ適用できます。

臨床の真珠

• 胸骨傍に RSB を追加すると、安静時および呼吸中の痛みのスコアが約 1 ポイント減少しました。
• 早期呼吸回復：抜管後 6 ～ 12 時間で TriFlow のパフォーマンスが向上します。
• 24 時間のモルヒネ使用量が減少し（約 2 mg 減少）、PONV が大幅に減少しました（7% 対 34.5%）。
• 胸骨傍はT2～T6をカバーし、RSBはT6～T9まで広がり、ドレーン部位と胸骨下部の痛みを標的とします。

実用的なヒント： ドレーンが心窩部から排出される場合は、ドレーン部位の痛みを軽減し、早期の呼吸訓練をサポートするために、胸骨傍ブロックに両側 RSB を追加します。

詳しい情報については、 RAPM. 

Strumia A. et al. 「傍胸骨ブロックに直筋鞘ブロックを追加すると、心臓手術後の術後疼痛コントロールと呼吸機能が改善される可能性がある：優越性単盲検ランダム化比較臨床試験」Reg Anesth Pain Med. 2025;50:712-718.

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