胸部PVBは依然として大規模な乳房手術においてESPBよりも優れている

乳房手術は一般的で痛みを伴うため、予測可能な局所鎮痛が早期回復の成否を左右するファストトラック手術として頻繁に行われています。何十年もの間、胸椎傍ブロック（PVB） PVBは、T2～T6の腹側枝と腋窩を確実にカバーできるため、乳房腫瘍手術の標準技術として用いられてきました。しかし、PVBは胸膜や神経軸の近くで行われるため、稀ではあるものの、気胸や神経軸への転移が懸念されます。脊柱起立筋平面ブロック（ESPB） ESPBは、技術的に簡便で、安全域が広く、超音波検査窓も容易なため、浅筋膜面の代替として人気が急上昇しています。ESPBは、背側枝を一貫して捉えますが、腹側枝のカバー範囲、ひいては胸骨前胸壁および腋窩領域のカバー範囲は依然として変動します。

小規模な単施設試験およびメタアナリシスでは、患者中心のアウトカムに対する検出力が不十分な場合が多く、手術の異質性やオープンラベルデザインによって複雑化しているなど、様々な結果が報告されています。私たちの多くが日常診療で直面する疑問は単純明快です。盲検化、割り付け、そしてアウトカムが厳密に扱われた場合、ESPBは主要な乳がん手術においてPVBと肩を並べることができるのでしょうか？新たな多施設共同ランダム化二重盲検試験は、主要な乳がん手術（主に乳房切除術±腋窩手術）を受ける女性において、ESPBとPVBの非劣性を検証することで、この疑問に直接答えています。

研究の目的と方法

主要評価項目は、「術後2時間におけるモルヒネ必要量」を主要な指標として、主要な腫瘍性乳房手術後の急性鎮痛においてESPBがPVBに対して非劣性であるかどうかを検証することであった。非劣性マージン：絶対差20%。

研究デザイン： 前向き、多施設、ランダム化、二重盲検、並行群間対照試験（フランスの 5 つのセンター）。
参加者： 292名の女性（ASA I～III）、片側乳房主要手術（乳房全摘出術±腋窩郭清またはSLNB；腋窩郭清を伴う乳房温存手術）。主な除外項目：最近のオピオイド使用、同側手術の既往、両側症例。
ランダム化: 施設および手術の種類別に層別化した1:1 ESPB vs PVB比較試験。ブロックは独立した麻酔科医によって実施され、感覚検査および転帰評価は盲検化されました。

テクニックの詳細

ESPB: T3横突起に単回注射。脊柱起立筋と横突起の間に0.5%ロピバカイン0.6 mL/kg（最大30 mL）を注入。
PVB: 肋間（肋横靭帯）アプローチによる T2-T3 間隙への単回注射。ロピバカインの投与量/濃度は同じ。
両群とも、ハイドロダイセクションにより針の位置を確認した。約15分後に乳頭線に沿って感覚検査（氷冷）を実施した。外科的浸潤は認められなかった。
レミフェンタニル/プロポフォールによる標準化全身麻酔、多様式の非オピオイド予防法、VAS > 3 に対する PACU プロトコルによるモルヒネ滴定。術後パラセタモール + ケトプロフェン、救急トラマドール。

成果

プライマリ： PACUでモルヒネを必要とする割合（0～2時間）。
二次： 0～4時間および24時間後の疼痛スコア（安静時／運動時）、PACUモルヒネ総量、皮膚分節被覆率（T2～T6および腋窩）、PONV、24時間後のQoR-15、有害事象、満足度（患者および麻酔科医）。解析は、治療意図、事前に規定した非劣性、事後的な探索的優越性に基づいて行った。

主な調査結果

主要評価項目: ESPBの非劣性は証明されなかった

PACUにおけるモルヒネ必要率はESPB群75.2%、PVB群50.3%で、絶対差は24.8%であった。ESPBは非劣性試験を満たさなかったが、探索的解析ではPVBが優位であった（P < 0.001）。

痛みのスコア：PVBはやや改善、特に動きの際

ESPBでは、PACU到着時、30分後、60分後のモビライゼーションVASが上昇した。安静時疼痛もいくつかの時点で上昇傾向にあった。差は統計的に有意であったが、数値的には小さかった（≈0.6～0.8 VAS単位）。

モルヒネの量はほぼ同じ：ESPBではより頻繁に必要となるにもかかわらず

オピオイドを必要とした患者の間では、PACU のモルヒネ総消費量に差はなかった (2 時間で約 4.5～4.8 mg、P = 0.4)。
解釈: PVB によりオピオイドを必要とする割合が減少し、オピオイドが必要になった場合は、投与量は同程度になりました。

カバレッジの信頼性：PVBの明確な勝利

T2～T6の完全なカバー率：23.8%（PVB）対4.1%（ESPB）。
部分的なカバー率（T2～T6のいずれか）：55.8%（PVB）対40.0%（ESPB）。
カバー率なし：20.4% (PVB) vs 55.9% (ESPB)。
PVBは約80%の完全または部分的な被覆率を達成したのに対し、ESPBは約44%であった（P < 0.001）。これは、ESPBが前胸壁／腹側枝に及ぼす既知の限界と一致している。

満足度は高く、同様

患者と麻酔科医は、どちらの手法も高く評価しました（平均値 ≈ 8.4～8.5/10）。試験チームは経験豊富なため、ESPBでしばしば強調される使いやすさの差は小さくなる可能性があります。

安全性: 重大な合併症なし; 信号差は小さい

全体的な合併症はまれで、類似していました。注目すべきことに、このサンプルではどちらのグループにも重篤な事象の過剰発生はありませんでした。PVBに伴う気胸／神経軸索拡散に関する先行文献の懸念は依然として存在しますが、本研究では認められませんでした。

結論

主要な腫瘍性乳房手術を対象とした厳密な多施設二重盲検直接比較試験において、ESPBはPACU早期鎮痛においてPVBに対する非劣性を達成せず、前胸壁および腋窩における皮膚分節被覆の信頼性は低かった。絶対的な疼痛スコアの差は小さかったものの、ESPB群ではオピオイドを必要とする患者が多く、被覆失敗も多かった。標準化された非浸潤レジメンにおいて、手術全体を通して一貫した鎮痛が必要な場合、PVBは依然として推奨される手法である。

今後の研究

ESPB のテクニック最適化: 多レベルまたは二レベル ESPB、ボリューム調整、または腹側枝到達範囲を改善するための補助、T2～T6 への再現可能な広がりを定義するための画像/死体相関。
組み合わせ戦略: ESPB 後の前胸壁の隙間を「パッチ」するためのハイブリッドプラン (例: 標的とした胸筋/鋸筋または肋間筋の付属器)。
痛みを超えた患者中心の結果： 3～6 か月後の慢性疼痛、QoR 軌跡、ベースライン活動への復帰、手術範囲および腋窩手術によるサブグループ分析。
大規模な安全性: 最新の超音波 PVB と実際の ESPB 失敗/救助率を使用して、気胸/神経軸イベントを定量化する大規模なレジストリベースの比較。

臨床的意義

片側乳房切除術±腋窩手術において、外科的浸潤を伴わない予測可能な包括的な治療を目標とする場合、現在最も支持されている単回治療の選択肢は胸部PVBです。ESPBと比較して、PACUでのオピオイド誘発が少なく、T2～T6/腋窩鎮痛の信頼性が高く、熟練した手技による患者満足度は同等です。ESPBは、浅部アプローチと安全域の認識から依然として魅力的ですが、腹側枝への到達範囲が一定でないため、この状況では早期のオピオイド需要が増加し、ブロックが不完全になる可能性が高くなります。PVBのリスク許容度、スキルミックス、またはリソースがPVBのルーチン実施に適さない施設または状況では、頻繁な救急処置の必要性や、前胸壁または腋窩を標的とした追加ブロックの必要性を考慮すると、ESPBは依然として妥当な選択肢となる可能性があります。