イントロダクション

クラスIIIの有病率の増加 肥満 肥満（BMI ≥ 40 kg/m²）は、世界中の周術期医療を変革しつつあります。肥満患者は、特に全身麻酔や人工呼吸器使用時に、呼吸器系および循環器系に特有の課題を抱えています。Boesingらによる2026年の総説（BJA）では、この高リスク集団の転帰を最適化する上で、呼気終末陽圧（PEEP）が重要な役割を果たすことが強調されています。

肥満に関連する呼吸生理学の理解

主な生理学的変化

肥満は肺の力学的特性を著しく変化させ、手術中の合併症のリスクを高める。

• 機能的残存能力（FRC）の低下
• 胸腔内圧の上昇
• 肺コンプライアンスの低下
• 気道抵抗の増加
• 換気血流不均衡

Boesingらによるレビューによると、BMIが5 kg/m²増加するごとにFRCは5～15%減少し、早期の気道閉塞と肺胞虚脱につながる。

肥満手術患者においてPEEPが重要な理由

肺保護におけるPEEPの役割

PEEPは基礎となるものです 肺保護換気. それはによって動作します：

• 肺胞虚脱（無気肺）の予防
• 呼気終末肺容量（EELV）の増加
• 酸素供給の改善
• 換気・灌流比の最適化

正しく適用すれば、PEEPは肥満に見られる胸腔内圧の上昇を抑制する。

不適切なPEEPのリスク

しかし、不適切なPEEPレベルは以下のような結果を招く可能性があります。

• 肺胞過膨張
• 肺へのストレスと負担の増加
• 静脈還流の減少
• 心血管の不安定性

無気肺：周術期における主要なリスク

肥満患者が脆弱である理由

全身麻酔を受けた患者の最大90％が無気肺を発症し、肥満患者ではその割合がさらに高くなる。

寄与する要因は次のとおりです:

• 腹圧の上昇により横隔膜が上方に押し上げられる
• 肺容量の減少
• 界面活性剤機能障害
• 高い胸腔内圧

臨床的影響

• 低酸素血症
• 肺炎
• 呼吸不全
• 長期入院
• 死亡率の増加（最大5倍）

個別化PEEP：新たな標準治療

固定PEEPでは不十分な理由

従来の固定PEEP戦略（例：4～12cmH₂O）では、個々のばらつきに対応できないことが多い。

調査結果：

• 多くの肥満患者は PEEP > 15 cm H₂O
• 一部のケース（BMI > 50）では、 20～25cmH₂O

個別化されたPEEPの利点

• 呼吸器コンプライアンスの改善
• 駆動圧力の低下
• 酸素供給の改善
• 無気肺の減少

段階的なPEEP最適化戦略

PEEP調整のための臨床指標

• 駆動圧力 > 14 cm H₂O
• 肺コンプライアンスの低下
• 酸素化の悪化
• FiO₂需要の増加

PEEPの心血管系への影響

プラスの効果

• 左心室後負荷の軽減
• 酸素供給の改善
• 肺血管抵抗の低下（適切な使用による）

潜在的な副作用

• 静脈還流の減少
• 低血圧
• 徐脈（特に徴兵活動中）

興味深いことに、肥満患者では：

• 胸腔内圧の上昇は 血行動態の悪化を防ぐ
• 心拍出量は、PEEPレベルが高くても安定していることが多い。

肺と心臓の相互作用

PEEPの影響：

• 心臓前負荷
• 右心室後負荷
• 肺循環

重要なポイント：

• バランスが重要です循環を損なうことなく肺機能を最適化する

術後の課題

最適な術中PEEPを設定した場合でも：

• 抜管後数時間以内に効果が消失する可能性がある
• 無気肺はすぐに再発する可能性がある

これにより、次の点の必要性が強調されます。

• 術後呼吸補助
• 肺リクルートメント戦略を継続

実用的な推奨事項

中核的な臨床原則

• 肥満に関連する生理現象を予測する
• 無気肺のリスクを早期に特定する
• 採用活動は慎重に行う
• PEEP設定をカスタマイズ
• 合併症がないか継続的に監視する

結論

肥満患者における全身麻酔時のPEEP最適化は複雑ですが、不可欠です。個々の患者に合わせた生理学的アプローチは、呼吸機能の改善と心血管系の安定性の維持との間で最適なバランスを提供します。

現在のところ、個別化戦略を支持する証拠は存在するものの、患者中心のアウトカムへの影響を確認するためには、さらなる大規模研究が必要である。

参考文献：Boesing C et al. 肥満患者における全身麻酔中の呼気終末陽圧の最適化：呼吸器および心血管系の転帰に関する概説。Br J Anaesth. 2026;136:970-982.

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