股関節骨折の場合、脊椎手術か全身手術か？

最近の臨床試験により、股関節骨折手術の麻酔方法に変化が起こり、高度な全身麻酔の時代にも脊柱管麻酔がまだ価値があるかどうかについての議論が巻き起こっている。アレクサンダー・B・ストーン博士とその同僚による説得力のある講演では、 神経軸麻酔（NA） REGAIN や RAGA などの注目度の高い研究の結果にもかかわらず、これは依然として重要なツールです。

背景: REGAIN試験とRAGA試験

2 つの主要な試験により、神経軸麻酔が精査されました。

1. REGAIN試験（NEJM、2021年）

• 1,600歳以上の患者50名を対象に、脊髄麻酔と全身麻酔を比較しました。
• 主要評価項目: 10 日後に死亡するか、60 フィート歩行不能となる。
• 結果： 有意差なし グループ間。
  

2. RAGA試験（JAMA、2022年）

• 950歳以上の患者65名が対象となった。
• 術後7日間のせん妄に焦点を当てます。
• 繰り返しになりますが、 優位性はない 全身麻酔よりも神経幹麻酔に効果的であることが示されました。

裁判の解釈に関する主な懸念

ストーンらはいくつかの懸念を提起している。

1. 複合エンドポイント

• 「死亡または歩行不能」のような結果は 直接リンクされていない 麻酔タイプに。
• これらのエンドポイントは、麻酔が周術期の罹患率に及ぼす影響を弱める可能性があります。
  

2. サンプルサイズと検出力の問題

• どちらの試験も 力不足 予想よりもイベント発生率が低かったため。
  • 回復: 予想 34.2%、実測 18～18.5%。
  • RAGA: 予想値 11.1～23.3%、実測値 5.1～6.2%。

3. 一般化可能性

• REGAINの神経軸症例の15％は 全身麻酔に変更サイト間の標準化に疑問を投げかけています。
  

神経軸麻酔の文書化された利点

新しいデータにもかかわらず、いくつかの 臨床的に関連する利点 神経軸麻酔の残り:

肺へのメリット

• 発生率の減少 肺炎および肺合併症.
• 気道操作を回避し、肺の動態を維持します。

心血管系および血行動態の安定性

• 促進する 安定した血圧 交感神経遮断を通じて。
• 全身性炎症反応の減少。

失血の減少

• と関連した 術中の出血量が少ない と 輸血の減少.

静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクが低い

• NA 誘発性血管拡張により VTE リスクが軽減される可能性があります。

吐き気やせん妄の発生率が低い

• オピオイドの使用を減らすことは、 術後の吐き気が軽減.
• 最小限の鎮静は、特に高齢者のせん妄を軽減するのに役立ちます。
  

現実世界における臨床的意思決定

確固たる証拠があるにもかかわらず、 神経麻酔の吸収が遅い 臨床現場では予想以上に多くの問題が生じています。なぜでしょうか?

影響する要素：

• NA に関する麻酔科医の経験。
• 組織的リソースと地域ブロックの可用性。
• 患者の併存疾患、好み、およびリスクプロファイル。
• 特に時間が限られている場合は、外科医を優先します。
  

重要なポイント

神経軸麻酔の明確な優位性は示されていないという注目度の高い研究にもかかわらず、 ストーンらは、その使用を中止するのは時期尚早であり、潜在的に有害であると主張している。全身麻酔が優れていることを示す証拠はなく、特定の患者集団では、神経軸麻酔が大きな利点をもたらします。

脊髄麻酔と全身麻酔をめぐる議論は決着がついていない。臨床医は試験データの包括的な解釈を避け、代わりに きめ細かな患者中心のケア 証拠と臨床判断の両方に基づいています。

人口の高齢化と股関節骨折の増加に伴い、 カスタマイズされた麻酔アプローチはこれまで以上に重要になる.

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