肝腎症候群（HRS）は進行癌の最も恐れられる合併症の一つである。 肝疾患, 血行動態不安定、重度の門脈圧亢進症、そして進行性腎血管収縮という共通の最終経路を呈する。病変の主たる病変部位は肝臓であるが、この症候群の致死的可能性は全身的影響にあり、特に、既に医学的に脆弱な患者における腎機能の急速な喪失が顕著である。
HRSは、肝臓病学、腎臓病学、集中治療、麻酔の重要な交差点に位置します。特発性細菌性腹膜炎（SBP）などの感染症、消化管出血、過剰利尿、あるいは十分なアルブミン補給なしに行われる大量腹水穿刺といった一見軽微な処置事象など、複数の急性障害が重なる状況で発生することがよくあります。
数十年にわたり、HRSの診断は除外診断であり、多くの場合、介入の機会がほとんどない病気の進行後期に行われてきました。しかし、最近の国際的な合意声明では、 国際腹水クラブ（ICA）と急性疾患品質イニシアチブ（ADQI）は、臨床医がこの症候群の概念化、検出、そして治療を行う方法を再構築しています。その目的は、腎障害をより早期に認識し、より早く治療を開始し、そして最も重要なこととして、患者を根治的治療である肝移植（LT）へと繋げることです。
疫学: HRS はどのくらい一般的ですか?
定義が変化しているため正確な推定値は異なりますが、研究によると次のことが示唆されています。
- 肝硬変と腹水を伴う入院患者の8～20％がHRSを発症する。AKI.
- HRSは、以下の40%に関与している。 AKI 厳格な基準が適用された場合の肝硬変の症例。
- HRSでは肝移植を行わない場合、3ヶ月で死亡率が80～90%に達する。AKI.
リスク要因には、
- 進行した肝硬変（Child-Pugh分類C）
- 利尿薬を服用しても腹水が持続する
- 低ナトリウム血症
- 再発性SBP
- アルブミンなしの大量腹水穿刺
- ベースラインの低動脈圧と全身血管抵抗
歴史的な定義とその変化の理由
古いパラダイム
従来、HRS は次のように分類されていました。
- HRS-1 – 急速な進行（血清クレアチニン値が2週間以内に2.5 mg/dl以上に倍増）
- HRS-2 – 中等度で安定した腎機能障害を伴う、より緩徐な経過
このスキーマにはいくつかの制限がありました。
- 診断が遅れるまで 進行した腎不全 発生した
- クレアチニン値の上昇が小さく、治療の恩恵を受ける可能性のある患者を除外する
- HRSラベルを貼る前に「48時間アルブミン負荷試験」に過度に依存する
新しいパラダイム
2023年にICAとADQIの共同コンセンサスによりKDIGOを使用したHRSが再定義されました。 AKI 基準：
- HRS-AKI – 肝硬変および腹水患者において、他の原因が特定できない状態で、KDIGO閾値を満たすクレアチニンの急激な上昇または尿量の低下が認められる場合
- HRS-NAKI – 亜急性または 慢性腎機能障害 肝硬変（eGFR <60 mL/分/1.73m² >3か月）
HRS-CKD – 肝硬変における3ヶ月以上持続する不可逆的な腎機能障害
アルブミン負荷はもはや必要ありませんが、血液量減少を除外するために体液評価は依然として不可欠です。
病態生理学：最悪の事態
HRS は、内臓血管拡張と腎臓血管収縮の間の重大な不均衡を反映しています。
主なメカニズム:
- 門脈圧亢進症 → 内臓循環における血管拡張剤（NO、CO、グルカゴン、プロスタグランジン）の放出。
- 効果的な 血液量減少症 → 全身の体液過剰にもかかわらず、動脈の充満不足により以下の活性化が引き起こされる:
- レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）
- 交感神経系
- バソプレシン放出
- 腎血管収縮 → 腎血漿流量の減少、GFRの低下、尿量の減少。
- 心機能障害→「肝硬変心筋症」により心拍出量の代償的増加が制限される。
- 炎症と感染 → 特にSBPは血管拡張を増幅し、HRSを促進します。
臨床所見
HRS は通常、肝硬変の別の合併症の治療を受けている入院患者に発症します。
主な特徴:
- 血清クレアチニン値が数日から数週間かけて徐々に上昇する
- 利尿薬を使用せずに尿中ナトリウムが非常に低い（<10 mmol/L）
- 無味尿沈渣（タンパク尿、血尿なし）
- 腹水と低ナトリウム血症の悪化を伴うことが多い
診断：除外と精度
HRS-AKI 診断チェックリスト:
- 腹水を伴う肝硬変
- KDIGO定義 AKI
- 診断にショックなし
- 腎毒性薬剤への曝露なし
- 構造的腎臓損傷の兆候なし:
- タンパク尿 >500 mg/日
- 血尿 >50 RBC/hpf
- 腎臓超音波検査の異常
バイオマーカーの役割:
- 尿中 NGAL は、HRS と急性尿細管障害 (ATN で高値) を区別するのに役立ちます。
- シスタチン C は肝硬変におけるより正確な GFR 推定値を提供できる可能性があります。
予防：HRSの発症を防ぐ
HRS は死亡率が非常に高いため、一次予防が重要です。
予防策：
- SBP予防：高リスク患者におけるノルフロキサシンまたはシプロフロキサシン
- SBP中のアルブミン：腎不全と死亡のリスクを軽減
- 大量腹水穿刺後のアルブミン：循環機能障害を予防する
- 利尿薬の慎重な使用：過剰な体液減少を避ける
- 薬物療法の見直し：進行肝硬変ではNSAIDsの使用を中止し、ACE阻害薬/ARBの使用を避ける
- 感染症の早期治療：炎症性血管拡張を防ぐ
治療：2段階アプローチ
フェーズ1：安定化と反転
- アルブミン
- 1g/kg/日を2日間投与し、その後は維持量20～50g/日
- 有効動脈容積を改善する
- 血管収縮薬
- テルリプレシン（FDA承認）：0.85～1.7 mg IV 6時間ごと。3日目までにSCr減少が30%未満になった場合は増量する。
- ノルエピネフリン: 同等の効果がありますが、ICU の設定が必要です。
- ミドドリン + オクトレオチド: テルリプレシンが使用できない外来または病棟のオプション。
第2相：根治的治療
- 肝移植
- 唯一の治療法
- 不可逆的な腎障害が疑われる場合は、肝腎同時移植
- 橋渡し戦略
- 血管収縮薬とアルブミンを継続
- 代謝コントロールのためのRRTを検討する
- 特定の患者におけるTIPSの評価
- 腎代替療法（RRT）
移植以外では役割が限られているため、RRT は次の目的でのみ使用する必要があります。
- 重度の電解質異常
- アシドーシス
- 難治性体液過剰
- 尿毒症の症状
移植なしでの生存率は悲惨です（6 か月で約 15%）。
予後
治療を受けても、肝臓移植がなければ予後は不良のままです。
予後不良の予測因子:
- より高いMELD-Na
- CLIF-ACLFグレード
- RRTの必要性
- 敗血症
- 進行した脳症
新たな治療法と研究のギャップ
- より好ましい副作用プロファイルを有する新しい血管収縮薬
- バイオマーカーによる早期発見
- 特定のHRS向けのTIPS最適化AKI 例
- 腎機能が急速に悪化する患者への移植割り当ての改善
結論
肝腎症候群は進行した肝疾患の生命を脅かす合併症であり、適切な処置を施さない限り死亡率は高い。 l肝移植 達成されます。早期発見、アルブミンと血管収縮薬の併用療法の迅速な開始、そして厳格な感染予防が、転帰の改善に不可欠です。最近のICA-ADQIの定義変更は、診断と治療の迅速化を目指しており、腎機能の温存につながる可能性があります。薬理学的治療は患者を移植へと繋げることはできますが、治癒をもたらすものではありません。そのため、タイムリーな紹介と連携した多職種連携のケアが不可欠です。
詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 麻酔学における現在の見解.
Sherman M, DiSilvio B, Cheema T. 肝腎症候群の概要と管理 Curr Opin Anaesthesiol. 2025年8月1日;38(4):492-497.
肝不全と腎不全の詳細については、 麻酔科マニュアル: ベストプラクティスと症例管理.
