多発肋骨骨折患者における効果的な疼痛管理は、外傷治療の要となる。

不十分な鎮痛は、換気を阻害し、咳を抑制し、無気肺、肺炎、および肺合併症のリスクを高める可能性があります。 急性呼吸促拍症候群 （ARDS）。

新たに発表された無作為化比較非劣性試験 麻酔のイギリスジャーナル （2026）は直接比較した：

• 持続的後方胸郭外筋膜面ブロック（PEFB）
  
• 連続的な 傍脊椎ブロック (PVB)
  
• 全身性多角的鎮痛療法のみ
  

今回の研究結果は、麻酔科医、集中治療医、および外傷治療チームにとって重要な臨床的知見を提供するものである。

研究概要

Raminらによる無作為化比較試験によると、目的は、複数の肋骨骨折を伴う外傷患者において、持続的なPEFBがPVBに比べてオピオイド消費量を減らす効果が劣らないかどうかを判断することであった。

研究デザイン

• 前向き、無作為化、対照、非劣性試験
  
• フランスのレベルI外傷集中治療室で実施
  
• 90人の外傷患者が登録された
  
• 3つの並行グループ（1:1:1のランダム化）
  

包含基準

• 同側の肋骨骨折が2箇所以上
  
• 咳や体動時の数値評価尺度（NRS）疼痛スコアが3以上
  
• 外傷発生後24時間以内の入院
  
• 機械換気なし
  

主要評価項目

• 24時間におけるモルヒネの累積消費量
  

副次評価項目

• 72時間時点でのモルヒネ総消費量
  
• 安静時および咳をした際の疼痛スコア
  
• 救急胸部硬膜外鎮痛（TEA）
  
• 呼吸パラメータ：
  
  • 鼻腔吸気圧（SNIP）を測定する
    
  • 最大呼気圧力（MEP）
    
• 合併症
  

鎮痛法の理解

後方胸郭外筋膜面ブロック（PEFB）

PEFBは、胸部筋膜間平面ブロックの一種で、後部胸部外筋膜を標的とする。

阻止する目的は以下のとおりです。

• 胸部脊髄神経の背側枝
  
• 筋膜の広がりによる外側枝および腹側枝の可能性
  

メカニズム：

• 局所麻酔薬は以下の間に広がる：
  
  • 前鋸筋
    
  • 菱形筋
    
  • 後胸筋膜
    
• 複数の肋間腔に及ぶ可能性がある
  

Advantages:

• 技術的にシンプル
  
• 超音波ガイド付き
  
• 神経軸麻酔法と比較して理論上のリスクが低い
  

制限事項：

• スプレッドは変動する場合があります
  
• 前胸壁の被覆が不完全な場合がある

傍脊椎ブロック（PVB）

PVBとは、胸部傍脊椎腔に局所麻酔薬を注射する手技である。

これにより、次が生成されます。

• 片側体性神経および交感神経遮断
  
• 信頼性の高い肋間神経麻酔
  

Advantages:

• 確立された有効性
  
• 持続的な鎮痛
  
• 胸壁前面の被覆率向上
  

制限事項：

• 技術的な難しさ
  
• 血管穿刺のリスク
  
• 気胸の可能性
  
• 凝固障害のある患者には禁忌です。
  

主要評価項目：24時間後のモルヒネ消費量

モルヒネ使用量の中央値：

• PEFB：17mg
  
• PVB：21.5mg
  

その差は－3mgであった（95％信頼区間は非劣性マージン内）。

重要な結論

PEFBは、24時間後のモルヒネ消費量においてPVBに劣らなかった。

これは、PEFBが同等の短期的なオピオイド節約効果をもたらすことを示唆している。

副次的成果

1. 72時間後のモルヒネ消費量

モルヒネ累積投与量の中央値：

• 対照群：45mg
  
• PEFB：30mg
  
• PVB：38.5mg
  

統計的に有意な差は認められなかった（P=0.051）。

2. 胸部硬膜外鎮痛（TEA）による緊急処置

これは極めて重要な発見だった。

救助TEAが必要：

• 対照群：30％
  
• PEFBグループ：30％
  
• PVB群：6.7％
  

有意差あり（P=0.043）。

解釈

PVBは以下を実証した。

• 耐久性の向上
  
• 故障率の低下
  
• 硬膜外麻酔への移行の必要性が減少
  

PEFBは初期には十分な鎮痛効果を発揮する可能性があるが、24時間後には効果が薄れる可能性がある。

3. 痛みのスコア

• 安静時の痛みに有意差なし
  
• 咳をした際の痛みはPVB群で有意に低かった。
  
• すべてのグループで、時間の経過とともに痛みが軽減した。

4. 呼吸機能

鼻腔吸気圧（SNIP）を測定する

• 全グループで改善が見られました
  
• グループ間に有意差は認められなかった。
  

最大呼気圧力（MEP）

• PVB群では有意に高い
  
• 呼気筋機能の改善を示唆する
  

MEPの改善により、以下の点が向上する可能性があります。

• 咳止め効果
  
• 分泌物の除去
  
• 肺炎の予防
  

安全性の結果

合併症はまれだった。

• PVB群では1回の血管穿刺を行った。
  
• カテーテル感染なし
  
• 発作なし
  
• 不整脈なし
  

興味深いことに：

• PVB患者の13.3%にARDSが発生した。
  
• 対照群およびPEFB群では該当なし
  

この結果は慎重に解釈する必要がある。

臨床的意義

PEFBを検討する時期

PEFBは以下のような場合に最適です。

• 神経軸麻酔法に禁忌のある患者
  
• 凝固障害
  
• 血行力学的不安定性
  
• よりシンプルな手法が好まれる場合
  

PVBを優先すべき時

PVBは以下のような場合に優れている可能性があります。

• 持続的な鎮痛
  
• 重度の前肋骨骨折
  
• 肺合併症のリスクが高い患者
  
• 咳のメカニズムの改善の必要性

主要な取り組み

• PEFBは、24時間オピオイド消費量に関してPVBに劣らない。
  
• PVBは、緊急時の硬膜外鎮痛の必要性を軽減する。
  
• PVBは呼気筋の筋力を向上させる。
  
• PEFBは、特定の患者においては依然として実用的な選択肢である。

最終的な考え

この無作為化比較試験は、多発肋骨骨折を伴う外傷患者において、持続的な後方胸郭外筋膜面ブロックが傍脊椎ブロックに代わる有効な第一選択の選択肢であることを示す質の高いエビデンスを提供する。

しかし、傍脊椎ブロックは、動的な痛みや呼気機能に対して、より持続的で効果的であるように思われる。

外傷麻酔科医および集中治療医にとって、これらの知見は、多角的アプローチによる肋骨骨折鎮痛法の手法を洗練させ、個々の患者に合わせた局所麻酔戦略の重要性を強調するものである。

胸部外傷は依然として世界的に罹患率の主要な原因であるため、呼吸器系の予後を改善し、オピオイドへの曝露を減らすためには、局所鎮痛法の最適化が引き続き不可欠である。

参考文献・引用元 Ramin S ら。多発肋骨骨折患者の疼痛管理における持続的後方胸部外筋膜面ブロックと持続的傍脊椎ブロックの比較：無作為化比較非劣性試験。 Br Jアナネス。 2026; 136：677-686。この研究の詳細については、以下をご覧ください。 NYSORAの麻酔アシスタントアプリ.