肋間神経ブロックは単門VATSにおいてESPBよりも優れている

胸腔鏡下手術（VATS）後の術後疼痛は、想像以上に辛いものです。回復経路の強化や多様な鎮痛法を用いても、多くの患者は術後数時間に中等度の痛みを訴えます。これはまさに、無気肺や肺塞栓症を防ぐために深呼吸、咳嗽、早期離床が最も必要な時期です。肺炎. 局所麻酔は、胸壁の神経支配を標的としながら神経軸へのリスクを回避することで、このギャップを埋めるのに役立ちます。現在議論されている技術は2つあります。1つは外科医が行う麻酔です。肋間神経ブロック（ICNB）は、特定の皮膚分節の前枝を麻酔する長年の手法であり、超音波ガイド下脊柱起立筋平面ブロック（ESPB）は、定評のある多層拡散と広い安全域を備えた人気の浅筋膜面注射です。

VATSのガイドラインでは、ESPBがバランスのとれたレジメンの構成要素としてますます言及されていますが、そのメカニズムと臨床的シグナルについては依然として議論が続いています。局所麻酔薬は傍脊柱間隙と腹側枝に一貫して到達するのか、それとも全身への吸収が効果の一部を説明できるのか？一方、ICNBは、切開創/肋間疼痛発生部位をカバーするという高い表面妥当性があるにもかかわらず、全身への吸収が速く、持続時間が限られているという懸念から、軽視されることがあります。臨床医は、単門VATS後の重要な早期段階で、安全性を犠牲にすることなくオピオイド需要と疼痛を最も効果的に軽減できるアプローチは何かと疑問を抱いています。

この多施設二重盲検プラセボ対照RCTでは、単門VATSに対する外科医によるICNBと超音波ガイド下ESPBを直接比較し、ICNBが早期のモルヒネ使用量を減らし、鎮痛効果を改善するかどうかをテストしました。

研究の目的と方法

この研究の主な目的は、単門 VATS 後の鎮痛作用について ICNB と ESPB（それぞれプラセボに対してテスト）を比較することであり、主要評価項目は抜管後 12 時間におけるモルヒネの累積使用量です。

デザイン： 多施設、前向き、ランダム化、二重盲検、プラセボ対照優位性試験。
設定： 標準化された ERATS 経路内の 2 つのベルギーのセンター (ルーヴェン大学病院、ハッセルトのジェッサ病院)。
人口： 選択的単門VATS（楔状切除術または肺葉切除術）を受けた成人100名（ASA I～IV）。最終解析では、PCAデバイスエラー2件（安全のため保留）により、原発性はn = 98であった。
グループとマスキング: 手術終了時に、患者は有効な ICNB + プラセボ ESPB または有効な ESPB + プラセボ ICNB を投与されました。患者、ブロックチーム、および病棟スタッフは盲検化され、割り当ては隠蔽されました。
ICNB（外科的、胸腔鏡下）: 6～7レベル、T5～T11、ロピバカイン0.5%（または生理食塩水）30 mL、通常3～4 mL/スペース。
ESPB（超音波ガイド下）: 頭尾方向の広がりを確認しながら、T5～T6にロピバカイン0.5%（または生理食塩水）30 mLを単回注射します。
周術期ケア： 標準的な ERATS マルチモーダル療法。全員が 24 時間 PCA モルヒネ (オンデマンドのみ) を投与されました。
主な結果: 12 時間のモルヒネ累積消費量（抜管後）。
主な副次的アウトカム: 24時間モルヒネ。
その他の副次的評価項目: PACU疼痛（1時間ごと～4時間ごと）、PCA要請、救急薬、満足度、合併症、退院可能/入院期間、および15分、30分、60分時点の血漿中ロピバカイン総量をランダム化サブセットで評価した。施設層別検定を用いた治療意図解析。

主な調査結果

主要鎮痛エンドポイント - 12時間オピオイド

ICNBは早期オピオイド必要量を削減した：12時間平均モルヒネ量10.9mg（ICNB）対17.6mg（ESPB）；差6.7mg（95%信頼区間2.3～11.2）、P = 0.0015。感度分析は一致した（対数正規分布モデルを含む）。

24時間オピオイド - 効果は持続するが、減衰する

24時間後、モルヒネはICNBの方が低いままでした：18.7 mg対26.7 mg、差7.9 mg（95％CI 0.5〜15.4）、P = 0.018。

早期疼痛スコアと救急ニーズ - PACUにおけるICNBの優位性

PACU入室後最初の2時間において、NRS疼痛スコアはICNB群で一貫して低かった（30分、60分、90分、120分で有意差あり）。救急鎮痛の必要性はICNB群で低く（16% vs. 40%、P = 0.0033）、術後1日目も低い値を維持した（52% vs. 76%、P = 0.0178）。12時間後および24時間後には、群間の疼痛スコアの中央値は収束した。

全身局所麻酔薬曝露量（ESPBでは高くなる）

ESPB後15分および60分で、血漿中のロピバカイン濃度は有意に高かった（30分でも数値的に高かった）。ESPB患者3名が、以前の文献で神経毒性の可能性があるとされている2.2 µg/mLの閾値に達した（LASTイベントは発生していない）。観察された。ICNB 群では、全時点にわたって全身レベルが低かった。

患者中心と安全性の成果—分離なし

患者満足度、合併症（PONVを含む）、退院可能期間／入院期間は同程度であった。両群ともブロックに関連する重篤な有害事象は認められなかった。

メカニズムの示唆—重要な箇所のカバー

著者らは、ICNB は単門 VATS に典型的な門脈/肋間レベルで前枝を確実に麻酔するのに対し、ESPB は前方への広がりが一定で主に後枝に作用する可能性があると主張しており、これが ESPB の人気にもかかわらず ICNB による早期切開疼痛コントロールが優れていることの説明に役立っています。

結論

単門VATSにおける標準化されたERATS経路において、外科医によるICNBは、超音波ガイド下ESPBと比較して、12時間および24時間後のモルヒネ使用量が有意に減少し、PACUにおける早期疼痛スコアが改善し、救急要請も減少しました。合併症や入院期間の増加もありませんでした。重要なのは、ESPBでは全身ロピバカイン曝露量が高く、ESPBは神経周囲法よりも常に全身的に「軽い」という仮説に疑問を投げかける点です。単門VATSにおいて、本試験は、臨床目標が早期の体動関連胸壁疼痛の緩和と即時のオピオイド負荷の軽減である場合、ICNBがより効率的な単回投与の選択肢であることを裏付けています。

今後の研究

患者中心のエンドポイント: 主要な結果（回復の質、睡眠、咳嗽のピークフロー、肺合併症の複合評価）を組み込んで、早期の鎮痛効果の獲得が機能的利益につながるかどうかをテストします。
技術範囲: 多門脈 VATS および開胸術における所見を評価し、単回 ICNB を持続カテーテル戦略または外科医による多レベル局所浸潤と比較します。
薬物動態: 遊離（非結合）局所麻酔薬分画を測定して毒性リスクを明らかにし、ICNB と ESPB の両方について有効性と曝露のバランスをとるための用量を決定します。
メカニズム画像化： 高解像度の画像または死体相関により前枝の被覆を確認し、ESPB の広がりの個人間変動を説明します。

臨床的意義

ERATS プログラムのユニポータル VATS では、専門知識とワークフローにより外科医が胸腔鏡直視下で T5～T11 に注射できる場合、ICNB は実用的な第一選択の局所的選択肢です。早期のオピオイド必要量の低下 (12 時間までに約 7 mg 減少)、PACU 疼痛管理の改善、救助の減少、明らかな安全性の低下が期待できます。さらに、ESPB と比較して全身の LA 曝露が減少します。ESPB は依然として便利な多目的ブロックであり外部アクセスも便利ですが、前枝/ポートレベルの被覆率はこの状況では信頼性が低く、全身への吸収は多くの人が想定するよりも高い可能性があります。ユニポータル症例では ICNB を中心としたパスウェイを構築し、ESPB は外科的 ICNB が実行不可能なシナリオ (ワークフローの制約、スキルの組み合わせなど) またはより広範囲の後胸壁鎮痛が望ましい場合の補助として使用します。

臨床の真珠

ICNB が早期に勝利: 12 時間および 24 時間のモルヒネ使用量が少なく、PACU の疼痛スコアが改善し、救助件数が減少。
安全性は同等: 合併症や LOS の増加なし; グループ間の満足度は同様。
全身性 LA 曝露：ESPB により、最初の 1 時間の血漿ロピバカイン濃度が上昇しました。
メカニズムが重要: ICNB はポートレベルで前枝をターゲットとし、単門 VATS 疼痛に対する高い効果を発揮します。

実用的なヒント： 単門 VATS の場合は、外科医によるマルチレベル ICNB (T5～T11、スペースあたり約 3～4 mL、0.5% ロピバカイン) をデフォルトにします。ICNB が実行できない場合は ESPB を使用します。

詳しい情報については、麻酔科.

Coppens S. et al. 単門ビデオスコープ胸部手術における脊柱起立筋面ブロックと肋間神経ブロックの比較：多施設共同二重盲検前向きランダム化プラセボ対照試験．麻酔学．2025;143:1015-1025.

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