肋間神経ブロックのヒント

胸部手術における疼痛管理は術後ケアの重要な側面です。開胸術や胸腔鏡下手術（VATS）などの胸部手術は、術後に激しい疼痛を引き起こすことで知られており、適切に管理しないと合併症を引き起こす可能性があります。肋間神経ブロックは、これらの手術後の痛みに対処するための有効な鎮痛方法として登場しました。 2021年Guerra-Londonoらによる系統的レビューとメタ分析胸部手術における肋間神経ブロックの有効性と安全性を、胸部硬膜外鎮痛法、脊椎傍ブロック、全身鎮痛法などの他の一般的な疼痛管理技術と比較して検討しました。

肋間神経ブロックとは何ですか？

肋間神経ブロックは、肋間神経の近くに局所麻酔薬を注入し、胸部から痛みの信号を伝える局所麻酔技術です。単回注射または持続注入で投与できます。

肋間神経ブロックは、肋骨骨折の鎮痛、胸部および上腹部の手術（例、開胸手術、胸腔手術、乳房切除術、胃瘻造設術、および胆嚢摘出術）の術後鎮痛、帯状疱疹、または帯状疱疹後神経痛に役立ちます。

主な調査結果

この包括的なメタ分析には、さまざまな胸部手術を受けた 66 人以上の患者を対象とした 5,000 件の研究のデータが組み込まれています。肋間神経ブロックの有効性と安全性に関する主な結果は次のとおりです。

痛みの軽減: 全身鎮痛法と比較して、肋間神経ブロックは静的および動的痛みを大幅に軽減しました。特に手術後の最初の 24 時間は顕著でした。肋間神経ブロックを受けた患者は、10 段階の痛みスケールで少なくとも XNUMX ポイントの低下と定義される、臨床的に重要な痛みスコアの低下を経験しました。
オピオイド消費量: 肋間神経ブロックはオピオイド節約効果も示しました。手術後 48 時間で、肋間神経ブロックを受けた患者は、全身鎮痛のみに頼った患者よりも大幅に少ないオピオイドを必要としました。
他の技術との比較: 肋間神経ブロックは痛みを効果的に軽減しましたが、その鎮痛効果は、胸部外科の疼痛管理のゴールドスタンダードと考えられている胸部硬膜外鎮痛法や傍脊椎ブロックに比べるとわずかに劣っていました。ただし、患者固有の要因により、胸部硬膜外鎮痛法や傍脊椎ブロックが禁忌である場合は、肋間神経ブロックが依然として好まれる場合があります。

肋間神経ブロックと全身鎮痛

全身鎮痛法は、通常、静脈内オピオイドの使用を伴い、術後疼痛を管理する一般的な方法です。しかし、オピオイドには、吐き気、嘔吐、鎮静、呼吸抑制など、さまざまな副作用が伴います。肋間神経ブロックは、手術部位の痛みの原因となる神経を標的とすることで、これらの全身的影響を最小限に抑える局所的アプローチを提供します。

痛みのスコアが低い：メタ分析により、肋間神経ブロックを受けた患者は、手術後の最初の 24 時間に全身鎮痛のみを受けた患者よりも痛みのスコアが有意に低かったことが明らかになりました。
オピオイド使用量の削減: 肋間神経ブロックにより、最初の 10.97 時間以内にオピオイドの必要性が平均 48 MME 削減され、オピオイド関連の合併症のリスクがある患者にとって、より安全な鎮痛方法となりました。

肋間神経ブロックと胸部硬膜外鎮痛および傍脊椎ブロックの比較

胸部硬膜外麻酔と傍脊椎ブロックは、胸部手術後の疼痛管理に一般的に使用される局所麻酔技術です。どちらの技術も効果的な鎮痛効果をもたらしますが、肋間神経ブロックよりも複雑なカテーテルによる投与が必要となります。

同等の鎮痛効果：メタ分析の結果、術後7～24時間の動的鎮痛効果に関して、肋間神経ブロックは胸部硬膜外鎮痛法に劣らないことが判明しました。ただし、この期間中、傍脊椎ブロックは肋間神経ブロックと比較して、わずかに優れた鎮痛効果を示しました。
オピオイド消費量: 肋間神経ブロックは、強力なオピオイド節約効果で知られる胸部硬膜外麻酔と比較して、オピオイド消費量が多いことが分かっています。しかし、その差は臨床的に禁止されるものではなく、肋間神経ブロックは、胸部硬膜外麻酔や傍脊椎ブロックの対象ではない可能性のある患者にとって貴重な代替手段となります。

安全性と合併症

メタ分析では、胸部手術における肋間神経ブロックの安全性も検討されました。

合併症のリスクが低い：肋間神経ブロックは、特に全身鎮痛法と比較した場合、合併症や副作用の発生率が低いことが知られています。低血圧や尿閉など、硬膜外ブロックや傍脊椎ブロックに関連する一般的な合併症は、肋間神経ブロックではあまり発生しませんでした。
より早い回復: 肋間神経ブロックを受けた患者は、効果的な疼痛管理と、眠気や呼吸抑制などのオピオイド関連の副作用の発生率の低下により、術後より早く動けるようになりました。

臨床的意味と考慮事項

肋間神経ブロックは、特に胸部硬膜外鎮痛法や傍脊椎ブロックが適応とならない場合に、重要な疼痛管理戦略となります。臨床診療における主な考慮事項は次のとおりです。

患者の選択: 肋間神経ブロックは、胸部硬膜外鎮痛法などのより侵襲的な処置による合併症のリスクがある患者や、全身性オピオイドの禁忌がある患者に有益です。
投与の簡便性: 胸部硬膜外鎮痛法や傍脊椎ブロックに比べ、肋間神経ブロックはより簡単に投与できます。このため、カテーテルベースの技術に関するリソースや専門知識が限られている場合には魅力的な選択肢となります。
マルチモーダル鎮痛法: 肋間神経ブロックは、疼痛管理に対するマルチモーダルアプローチの一部とみなされるべきであり、これには、疼痛をさらに軽減し、回復を促進するための全身鎮痛薬やその他の非オピオイド薬が含まれる場合があります。

結論

肋間神経ブロックは、胸部手術における術後疼痛管理のための安全で効果的かつオピオイドを節約する代替手段です。その疼痛管理は胸部硬膜外鎮痛法や傍脊椎ブロックよりわずかに劣りますが、特にこれらのより侵襲的な技術が実行できない患者にとっては、肋間神経ブロックは依然として貴重な選択肢です。

詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 JAMA.

Guerra-Londono CE、Privorotskiy A、Cozowicz C、et al。胸部手術における肋間神経ブロック鎮痛の評価：系統的レビューとメタ分析。JAMA Netw Open。2021;4(11):e2133394。doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.33394

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