負担として 慢性腎臓病（CKD） 末期腎疾患（ESKD）は世界中で増加し続けており、治療を必要とする患者の数も増加しています。 維持血液透析. これらの患者は、腎代替療法へのアクセスが改善されたことにより、より長く生きられるようになった。しかし、この寿命の延長は、医療制度への露出の増加を伴い、 手術室。血液透析を受けている患者に対する外科的介入はますます一般的になり、重大な周術期リスクを伴います。
このニュース記事では、周術期を通して維持血液透析を受けている患者の管理における、エビデンスに基づいた多職種連携アプローチについて考察します。高リスクでありながら増加傾向にある維持血液透析患者の安全性と転帰の改善を目指した臨床戦略、リスク軽減策、そして今後の方向性について考察します。
疫学的状況：透析患者の手術リスクが上昇している理由
ESKDは米国だけで800,000万人以上に影響を与えており、罹患率の増加により世界的に影響が拡大している。 糖尿病, 高血圧, 肥満. 最近のデータによると：
- 死亡率 CKD 2040 年までに寿命損失の第 5 位の原因になると予測されています。
- 年齢標準化有病率は CKD 世界的には、男性が 10.4%、女性が 11.8% です。
- ESKD 患者は、腎機能が正常な患者に比べて手術を受ける可能性が 13 倍高くなります。
賭け金が高ければリスクも高くなる
血液透析を受けている患者の周術期の状況は、特に困難です。
- 心血管系の合併症は、周術期死亡の最も一般的な原因です。
- 感染、 ストローク, 出血率も著しく上昇します。
- ESKD 患者は ESKD のない患者と比較して、術後の再入院および入院期間が長くなります。
術前評価
多分野にわたる連携が鍵
周術期ケアの成功は、以下の連携から始まります。
- 腎臓専門医
- 麻酔医
- 外科医
- 内部者
- 薬剤師
- 適応があれば、心臓病専門医または肺高血圧専門医
心血管リスク層別化
心血管疾患は、血液透析を受けている患者の最大77%に影響を及ぼします。一般的な病態には以下が含まれます。
- 冠動脈疾患
- 心不全
- 末梢動脈疾患
- 弁膜症
透析患者の有病率は高いものの、症状は非典型的であったり、顕在化しなかったりすることが多い。そのため、
- 無症状の患者であっても、ベースライン心電図 (ECG) と経胸壁心エコー図 (TTE) が推奨されます。
- 2年以上透析を受けている患者は、定期的に心エコー検査を受ける必要があります。 大動脈弁狭窄症.
- 特に血流評価を歪める可能性のある AV 瘻が存在する場合は、TTE が確定しない場合は心臓 MRI または CT を検討してください。
- 大動脈弁狭窄症 透析患者では急速に進行し、非心臓手術の前に外科的治療が必要になる場合があります。
- 肺高血圧症有病率は16～47％と推定されており、手術リスクの最適化と層別化のために早期に専門医の関与が必要となる。
血液学的管理
ESKDにおける貧血は多因子性である
- エリスロポエチン産生の減少
- 鉄欠乏症
- 炎症によるESA耐性
術前戦略
- 静脈内鉄注入により鉄貯蔵を最適化します。
- 手術の数週間前に ESA の投与量を増やすことを検討してください。
- ヘモグロビン濃度を 10～11 g/dL にすることを目標にします。これは一般人口より低いですが、このグループにとってはより安全です。
出血リスク
透析患者は血小板機能不全（しばしば尿毒症性血小板症と呼ばれる）を呈します。出血を抑えるための対策としては、以下のものがあります。
- 心血管リスクの軽減に不可欠でない限り、抗血小板薬/抗凝固薬の使用は控える。
- デスモプレシンまたはトラネキサム酸を周術期に使用する（発作リスクがあるため心臓手術では注意）。
- 同種免疫を防ぐために、特に移植候補者に対しては不必要な輸血を避ける。
透析特有の考慮事項
血液透析量
- 術前の透析量の減少（Kt/V の低下）は、術後死亡率の上昇と関連しています。
- 因果関係は不明ですが、手術前の線量を維持または最適化することが推奨されます。
体液管理
ボリューム過多は結果を悪化させます:
- 透析間の体重増加、呼吸困難、JVD、肺水腫を評価します。
- 腎臓学の情報入力は、手術前に乾燥重量を決定し、限外濾過を最適化するために重要です。
透析の理想的なタイミング
- 手術前日の血液透析は、手術結果の改善につながります。
- 当日透析は術中出血のリスクを高める可能性がある 低血圧特に麻酔後 7 時間以内に行う場合は注意が必要です。
透析中の抗凝固療法
- ヘパリン（低分子量または未分画）が標準です。
- 透析の直後に手術を行う場合は、腎臓内科チームと抗凝固療法の戦略について話し合ってください。
- 出血リスクが高い場合は、ヘパリンフリーまたは生理食塩水フラッシュが適切な場合があります。
血管アクセス
術前アクセス検査
- 見て、聞いて、感じて、という手法で AV 瘻の開存性を確認します。
- 手術中は圧迫、ねじれ、または外傷を避けてください。
- 術後の頻繁な検査により、血栓症やアクセス損失の早期発見が保証されます。
中心静脈カテーテル留置ガイドライン
- 中心静脈狭窄に関連する鎖骨下静脈へのアクセスは避けてください。
- トンネルカテーテルを操作するときは無菌技術を使用してください。
- 必要な場合を除き、透析カテーテルにはアクセスしないでください。
術中戦略
麻酔技術
- 局所麻酔により AV 瘻の開存性が改善され、血行動態の変動が軽減される可能性があります。
- 全身麻酔と局所麻酔では生存率に決定的な優位性はありません。決定は患者ごとに行う必要があります。
- アメリカ局所麻酔・疼痛医学会 (ASRA) の抗凝固療法を受けている患者向けのガイドラインを使用します。
電解質管理
- 周術期には非常によく見られます。
- 注意: サクシニルコリンの使用、組織壊死、アシデミア。
- 治療にはカルシウム、インスリン、 ベータ刺激薬、重炭酸塩、および透析。
- 一般的には、自由な水分摂取と体液貯留が原因で発生します。
- 浸透性脱髄を引き起こす可能性がある急速な矯正は避けてください。
薬理学的考慮事項
神経筋遮断
- 臓器非依存性クリアランスのため、シサトラクリウムが推奨されます。
- ロクロニウム + スガマデクスの使用は増加していますが、
- スガマデックスのESKDにおける安全性は不明です。
- 再クララ化が懸念される。
- 必要に応じて透析可能。
抗菌薬
- バンコマイシン、セフェピム、ピペラシリン-タゾバクタムは腎機能に応じて用量を調整する必要があります。
- 腎毒性薬剤を使用する場合は、トラフレベルを監視します。
術後ケア：モニタリング、回復、透析再開
疼痛管理
- トラマドールやオキシコドンのような腎臓から排出されるオピオイドの使用は避けてください。
- フェンタニル、ヒドロモルフォン（用量調整あり）が望ましい。
- 脳症のリスクがあるため、ガバペンチノイドの使用を最小限に抑えます。
- バクロフェンは禁忌です。
手術後の透析
- 頻度とモダリティを次のように調整します。
- 流体バランス
- 電解質の状態
- 血行動態の安定性
- 透析計画や ICU 入室または退院の決定には、早期の腎臓内科診察が重要です。
手術リスクの定量化
相対リスクは高いものの、絶対リスクは管理可能なままです。
- 腹腔内手術：30日死亡率約11.7％
- 血管手術：約12.6％
- 整形外科/筋骨格系: 約12.2%
重要なポイント: 透析患者は、最適化された周術期ケアを通じてリスクに積極的に対処すれば、必要な手術を受けることができ、また受けるべきだ。
今後の方向性
- 周術期透析プロトコルを標準化します。
- 神経筋の逆転、抗菌薬の投与、および輸血の目標に合わせたガイドラインを作成します。
- ESKD における術中透析と薬理学的安全性に関する研究を拡大します。
- 多分野にわたる周術期チームの広範な導入を推進します。
結論
維持血液透析を受けている患者は、現代医学において最も複雑な外科的治療を必要とする患者集団の一つです。しかし、周術期を通して綿密な計画、チームワーク、そしてエビデンスに基づいた調整を行うことで、これらの患者は優れた手術成績を達成することができます。課題はもはや、これらの患者が安全に手術を受けられるかどうかではなく、ケアチームとして、どのように彼らのニーズを安全かつ効果的に満たしていくかということです。
詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 麻酔科.
Fielding-Singh V, Roshanov PS, Morris AM, Chertow GM. 維持血液透析患者の周術期管理. 麻酔科. 2025年10月1日;143(4):1030-1048.
腎臓障害の詳細については、 NYSORA 360の麻酔科モジュール周術期および集中治療管理に関する実用的かつ最新のガイダンスを備えた、研修医向けに設計された完全なトレーニング リソースです。
