純粋ブピバカインはブピバカイン・リドカイン混合液よりも持続性が高く、鎖骨下ブロック鎮痛効果がより長くなります

単回注射による末梢神経ブロックは、整形外科手術において高品質の術後鎮痛効果をもたらしますが、その作用持続時間には制限があります。アジュバントデキサメタゾンやデクスメデトミジンなどの補助薬剤は、最適な投与法については依然として議論が続いているものの、腕神経叢ブロックの持続時間を延長することが示されています。これらの補助薬剤を検証した臨床試験では、リドカインなどの中作用型局所麻酔薬（LA）とブピバカインなどの長時間作用型薬剤を併用しています。中作用型LAを追加するとブロックの発現が早まる可能性がありますが、この処置は感覚運動ブロックと術後鎮痛の両方の持続時間を著しく短縮します。

潜在的な解決策としては、混合されていない長時間作用型 LA を神経周囲補助剤と併用してブロックの持続時間を延長することが考えられます。

サンカルロス病院で実施された新しいランダム化前向き二重盲検臨床試験で、研究者らは 0.5% ブピバカイン単独と、0.25% ブピバカインと 1% リドカインの混合物（両方とも神経周囲補助剤のデキサメタゾンとエピネフリンと併用）を比較し、純粋製剤によって術後の鎮痛効果と感覚運動ブロックの持続時間が延長されるかどうかを判断しました。

研究の目的と方法

ランダム化比較試験の主な仮説は、神経周囲デキサメタゾンおよびエピネフリンの存在下での 0.5% ブピバカインは、ブピバカインとリドカインの混合物よりも、作用発現は遅いものの、運動ブロックの持続時間が長くなるというものでした。

研究デザイン

種類： ランダム化、前向き、二重盲検対照試験。
住所サンカルロス病院。
登録期間: 2023年5月～12月。
サンプルサイズ： 患者40名（グループあたり20名）。
インクルージョン： 年齢 18 ～ 80 歳、ASA I ～ III、体重 80 kg 以上、前腕、手首、または手の手術を予定している成人。
除外： 同意できないこと、局所感染、神経障害、凝固障害、臓器不全、局所麻酔薬アレルギー、妊娠、過去の鎖骨下窩手術、または慢性的なオピオイドの使用。
ランダム化と盲検化： 研究助手がコンピュータベースのランダム化リストを作成し、密封された不透明封筒を用意した。患者と転帰を評価する臨床医は、グループ割り付けについて盲検化された。

介入

グループB： 0.5%ブピバカイン35mL+エピネフリン（5µg/mL）+デキサメタゾン（4mg）。
グループBL: 0.25%ブピバカイン35mL + 1%リドカイン + 同じ補助剤。

すべてのブロックは、超音波ガイドと標準化された鎖骨下アプローチを使用して、腋窩動脈の背側に針を配置して、経験豊富な麻酔科医 1 名によって実施されました。

成果

プライマリ： 運動ブロックの持続時間（患者報告）。
二次： 感覚ブロックの持続時間、術後鎮痛持続時間、発現時間、ブロックの成功率、外科的麻酔率、反跳痛、および有害事象。

患者は、運動機能と感覚機能が回復した時刻と、痛みが初めて現れた時刻を記録しました。24時間、48時間、72時間後に追跡調査が行われ、7日間は合併症の有無が確認されました。

主な調査結果

主要評価項目: 運動ブロック持続時間

ブピバカイン単独：28.4 ± 5.2時間。
ブピバカイン・リドカイン混合液：18.9 ± 3.1 時間。
平均差：+9.5時間（95％CI 6.5～12.4、p < 0.001）。

純粋ブピバカインは運動ブロックを約 50% 混合物と比較して。

副次的成果

感覚ブロックの持続時間:
- ブピバカイン：29.3 ± 5.8時間。
- 混合物: 18.7 ± 4.0 時間。
- 差: + 10.6時間 (p < 0.001)。
術後鎮痛期間：
- ブピバカイン：38.3 ± 7.4時間。
- 混合物: 24.3 ± 6.6 時間。
- 差: + 14時間 (p < 0.001)。
発症時間:
- ブピバカイン: 平均35分。
- 混合物: 平均 20 分。
- p < 0.001（混合群の方が発現が早い）。
ブロック成功率: グループ間で比較可能であり、ほぼすべての患者が補助ブロックなしで外科的麻酔を達成しました。
リバウンド痛の発生率:
- ブピバカイン：11.1％。
- 混合物: 31.6%。
- 差は統計的に有意ではない（p = 0.23）が、純粋ブピバカイン群では数値的に低かった。

安全性

血管穿刺、血腫、全身局所麻酔薬の毒性、知覚異常、またはホルネル症候群には有意差は認められませんでした。
2 人の患者が最長 3 か月続く一時的な知覚異常を経験しましたが、どちらも介入なしで解消しました。

議論

この研究では、0.5% ブピバカインをデキサメタゾンおよびエピネフリンと併用すると、鎖骨下ブロックにおいてブピバカインとリドカインの混合物と比較して、感覚ブロックおよび運動ブロックの持続時間が大幅に延長し、術後の鎮痛効果が延長されることが明確に実証されています。

その代わり、効果発現時間は遅く、混合薬と比較して中央値で15分遅れます。つまり、術前ブロック室で神経ブロックを行う場合や、手術に全身麻酔を使用し、神経ブロックを術後疼痛管理のために行う場合など、効果発現の迅速さがそれほど重要でない状況では、純粋ブピバカインが最適である可能性があります。

薬理学的には、ブピバカインは親油性とタンパク質結合性が高いため、神経組織からのクリアランスが遅くなり、ブロック効果が長くなります。リドカインと混合すると濃度が薄まり、デポ効果が低下し、ブロック効果が短くなります。

結論

上肢手術における超音波ガイド下鎖骨下腕神経叢ブロックにおいて、純粋0.5%ブピバカインに神経周囲デキサメタゾンおよびエピネフリンを併用することで、この設定における単回投与法としては報告されている中で最も長い感覚運動ブロックと術後鎮痛が得られる。鎮痛効果の発現を遅らせる一方で、持続時間が長いため、術後疼痛コントロールを最適化し、術後48時間におけるオピオイド使用量を削減できる可能性もあるため、有用な選択肢となる。

今後の研究

著者らは、以下のさらなる試験を提案している。

ブピバカインとその他の長時間作用型薬剤（ロピバカイン、レボブピバカインなど）のさまざまな濃度を評価します。
純粋なブピバカインを含む補助剤の静脈内投与と神経周囲投与を比較します。
長期の運動ブロック戦略を使用する場合は、機能回復のタイムラインを評価します。
鎖骨上神経叢、斜角筋間神経叢、腋窩腕神経叢アプローチの研究結果。

臨床的意義

骨折固定や術後の疼痛が著しい処置など、長時間の鎮痛が優先される外科手術の場合、補助剤を加えた純粋ブピバカインにより、神経周囲カテーテルや反復ブロックの必要性が軽減される可能性があります。

逆に、短期間の症例や、局所麻酔のみでの緊急外傷手術など、迅速な効果発現が重要な場合には、混合麻酔が好まれることもあります。

さらに、純粋ブピバカインで観察された反跳痛の発生率の低下は、統計的に有意ではないものの、より長く持続するブロックが正常な感覚への移行を緩やかにし、痛みの急増を緩和する可能性があるという以前の研究結果と一致しています。

臨床の真珠

0.5% ブピバカインは、混合薬と比較して運動ブロックを約 50% 延長しました (28.4 時間対 18.9 時間)。
感覚ブロックおよび鎮痛持続時間も長かった（29.3 時間対 18.7 時間、38.3 時間対 24.3 時間）。
トレードオフ: 効果発現が遅い (35 分対 20 分)。
純粋ブピバカインでは反跳痛の発生率が低い（有意ではない）。

実用的なヒント： 長時間にわたる痛みを伴う上肢手術など、速やかな効果発現よりも持続時間が重要となる場合は、0.5%ブピバカインを使用してください。混合液は緊急の場合のみ使用してください。

詳しい情報については、 RAPM.

Aguilera G. 他. 超音波ガイド下鎖骨下腕神経叢ブロックにおける0.25%ブピバカイン-1%リドカインvs 0.5%ブピバカイン：ランダム化比較試験. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:627-634.

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