デキサメタゾンは術後の吐き気、疼痛、オピオイドの使用を軽減する効果が実証されているため、周術期によく使用されています。しかし、 糖尿病、に関する懸念 高血糖 感染リスクの高さから、その適用には躊躇する声も上がっている。しかし、主要なシステマティックレビューとメタアナリシスによる最近の知見と、新たな意思決定ツールによって、この複雑な問題に取り組む臨床医にとって明確な指針が得られた。
なぜ懸念されるのか?
デキサメタゾンは、肝臓での糖新生を促進し、末梢でのブドウ糖利用を低下させることで、一過性の高血糖を引き起こすことが知られているコルチコステロイドです。この高血糖は、非糖尿病患者では軽度で自然に治まることが多いですが、創傷治癒不良、手術部位感染症（SSI）、その他高血糖に伴う合併症のリスクが高い糖尿病患者にとっては、警戒すべき事態です。
歴史的に、臨床医が糖尿病患者におけるデキサメタゾンの使用指針となるデータは限られていました。ほとんどの研究は糖尿病患者を除外していたか、糖尿病患者に特有の転帰を報告していませんでした。このエビデンスの欠如により、臨床的に保守的な姿勢が生まれ、多くの人が糖尿病患者集団へのデキサメタゾンの使用を完全に避けるようになりました。
新たな証拠が示すもの
ジョーンズら（2024）による体系的なレビューでは、 16件のランダム化比較試験2,592人の糖尿病患者を対象に、周術期のデキサメタゾンが合併症、特に感染症のリスクを高めるかどうかを調べる研究が行われた。
主な調査結果：
- 手術部位感染症（SSI）のリスク増加なし： 統合分析では、デキサメタゾンを投与された患者と投与されなかった患者の間で感染率に統計的に有意な差は見られませんでした。
- 複合的な有害事象のリスクの低減: デキサメタゾンは、呼吸器合併症、入院期間の長期化、心血管系の問題など、全体的な有害事象の大幅な減少と関連していた。
- デキサメタゾンは次のような結果を改善しました:
- 電話代などの費用を削減 術後の吐き気と嘔吐 (PONV)
- 痛みのスコアが低い
- 入院期間の短縮
- 呼吸器合併症の減少
重要なのは、投与量や手術の種類の変動を考慮しても、全体的な安全性プロファイルは良好なままであったことです。
これは臨床的に何を意味するのでしょうか?
このメタアナリシスは、慎重な評価と適切な投与量を用いれば、デキサメタゾンは糖尿病患者に安全に使用できるという強い確信を与えている。しかし、臨床医はリアルタイムでの意思決定にどのようにアプローチすべきだろうか？
これを助けるために、実用的な 意思決定の経路 患者の状態に基づいて、周術期のデキサメタゾンの使用をガイドするために開発された。 HbA1cレベル、現在の血糖コントロール、および感染リスク要因。
デキサメタゾンの意思決定経路
周術期のデキサメタゾン使用を導く臨床決定アルゴリズムが提案されている。 HbA1cレベルと血糖コントロール:
術前評価には以下を含める必要があります:
- HbA1cレベル
- 現在の血糖コントロール：血糖値と投薬計画を評価する
- 感染リスク: 手術部位感染症 (SSI) の履歴や合併症などを考慮します。
HbA1cと糖尿病管理状態に基づく:
-
良好にコントロールされた糖尿病（HbA1c < 7%）
- デキサメタゾンの使用は適切である — メリットがリスクを上回ります。
- 推奨用量：導入時に4～8 mg IV 投与。
-
中等度にコントロールされた糖尿病（HbA1c 7%～9%）
- デキサメタゾンを検討する潜在的なメリットとリスクを慎重に評価してください。
- 患者を注意深く監視する.
- 推奨用量：導入時に4～8 mg IV 投与。
-
コントロール不良の糖尿病（HbA1c > 9%）
- デキサメタゾンには注意が必要:
- 代替療法を検討するか、最も効果的な最小用量を使用してください。
- 徹底的な血糖モニタリングが必要です.
- 推奨用量：4mg IV以下。
重要な注意：
デキサメタゾンの投与を避ける 24mgを超える リスクが大幅に増加したため 重度の高血糖.
投与量が重要な理由
メタアナリシスから得られた最も重要な知見の一つは、研究間でのデキサメタゾン投与量のばらつきであった。心臓手術などでは100mgという高用量が用いられた研究もあれば、制吐予防に典型的な4～8mgという控えめな用量が用いられた研究もあった。こうしたばらつきにもかかわらず、 感染リスクの増加は確認されなかったこれは、特定のケースではさらに高い用量も許容される可能性があることを示唆しています。
ただし、高血糖のリスクは用量に依存します。糖尿病が十分にコントロールされていない場合、臨床医は以下の点に注意して慎重に対応する必要があります。
- 低用量を選択する
- 血糖値を集中的にモニタリングする
- 代替制吐剤または鎮痛剤の検討
外来診療を含む周術期の高血糖管理に関する追加戦略については、こちらをご覧ください。 ニュース記事.
主な臨床推奨事項
麻酔科医および外科チーム向け:
- デキサメタゾンは、HbA1c が 9% 未満の糖尿病患者の周術期プロトコルに安全に組み込むことができます。
- 血糖コントロールが不良な患者には、より低い用量を使用し、より綿密にモニタリングします。
- 投与前に患者の併存疾患および外科的感染リスクを考慮してください。
- 制御不能な糖尿病における最適な投与量に関するガイダンスを得るために、進行中の研究を継続的に監視してください。
PONVを超えるメリット
デキサメタゾンは制吐剤として高い評価を得ていますが、この研究はデキサメタゾンのより広範な有用性を強調しています。糖尿病患者においては、以下の追加的な効果が認められました。
- 電話代などの費用を削減 痛みの強さ
- 減少した オピオイドの要件
- 短縮 ICUと入院
- 電話代などの費用を削減 呼吸器合併症 （例：人工呼吸器の必要性）
- 潜在的な減少 重大な心臓有害事象 （心臓手術患者の場合）
これらの結果は、周術期のデキサメタゾンが以下の役割を果たすことを示唆している。 回復の促進 合併症を最小限に抑えるリスクの高い集団でも同様です。
結論
糖尿病患者における周術期のデキサメタゾンの使用は、臨床的エビデンスに十分に裏付けられていない理論的な懸念によって、長らく阻まれてきました。Jonesらによるシステマティックレビューは、この状況を変えるための強力な根拠を示しています。
デキサメタゾンは、適切な投与量とモニタリングのもとで、手術を受ける糖尿病患者にとって安全かつ有益な補助療法となり得る。全面的に使用を避けるのではなく、 個別化された証拠に基づくアプローチ 個々の患者の血糖コントロールと周術期リスクに合わせて調整して採用する必要があります。
周術期ケアの状況が進化し続けるにつれ、私たちの実践パターンも進化していく必要があります。デキサメタゾンは依然として貴重なツールであり、恐れるのではなく、賢明に使用する必要があります。
詳しい情報については、 A&A.
Jones IA. et al. 糖尿病患者における周術期デキサメタゾン、 麻酔アナログ 2024。139：479-489。
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