筋膜面ブロック：その微細解剖学と臨床応用を理解する

2024 年 11 月 28 日

近年、筋膜組織の研究の進歩は、麻酔および疼痛管理の実践に大きな影響を与えています。これらの進歩が特に注目される分野は、筋膜平面ブロック (FPB) の使用です。これらのブロックは、安全性プロファイル、実行の容易さ、およびさまざまな臨床環境での有効性により人気が高まっています。この記事では、筋膜の微視的解剖と、これが臨床用途向けに FPB を最適化する上で果たす役割について詳しく説明します。

筋膜面ブロックとは何ですか?

筋膜面ブロック (FPB) は、2 つの筋膜層の間にある可能性のある空間に局所麻酔薬 (LA) を注入する局所麻酔の一種です。目的は、これらの層内を通ったり、層を横切ったりする神経をブロックして、痛みを和らげることです。これらのブロックは用途が広く、特に胴体や四肢などの部位で、外科的処置と非外科的処置の両方に使用されています。特に最新の超音波画像技術を使用することで、医師が比較的簡単に習得して実行できるため、人気が高まっています。

筋膜の微細解剖学

筋膜は、筋肉、神経、および体内の他の構造を支え、分離する複雑な結合組織です。顕微鏡的観点から見ると、筋膜はコラーゲンとヒアルロン酸が豊富な細胞外マトリックス (ECM) 内に埋め込まれたさまざまな細胞タイプで構成されています。この構造により、筋膜は FPB 中に LA を拡散するための効果的な媒体として機能します。

筋膜の主要構成要素

線維芽細胞は筋膜組織に最も多く存在し、ECM の維持に重要な役割を果たします。線維芽細胞は、構造的サポートを提供するコラーゲンやその他の繊維の生成を助けます。
筋膜細胞は、筋膜層の滑走を促進するグリコサミノグリカンであるヒアルロン酸 (HA) の生成を主に担う特殊な細胞です。この機能は、FPB 中の LA の拡散に極めて重要です。
筋線維芽細胞は収縮能力を持つ線維芽細胞であり、筋膜組織の基礎緊張を調節するのに役立ちます。その密度は解剖学的位置によって異なり、組織の修復と線維化に重要な役割を果たします。
テロサイト: 新しく特定されたこれらの細胞は、筋膜内にネットワークを形成するテロポドと呼ばれる長くて細い伸長部を持っています。テロサイトは組織の修復とシグナル伝達を助け、痛みと固有受容感覚の調節に寄与すると考えられています。

細胞外マトリックス（ECM）

筋膜組織内のECMは動的かつ生命力に富んだ構造で、コラーゲン繊維（主にI型とIII型）、エラスチン、水分を多く含む基質から構成されています。ヒアルロン酸のようなグリコサミノグリカンが含まれています。この繊維と液体の組み合わせにより、筋膜は強く柔軟になり、動きやすくなり、局所麻酔薬などの物質の拡散も容易になります。

異なるタイプの筋膜（表層筋膜、深層筋膜など）間のコラーゲン繊維含有量と HA レベルの違いは、FPB の有効性に影響する可能性があります。たとえば、より厚く構造化された深層筋膜は、より薄く脆弱な筋外膜筋膜よりも FPB に適しています。

筋膜面ブロックはどのように機能しますか?

広く使用されているにもかかわらず、FPB がどのように機能するかの正確なメカニズムは、まだ不明瞭な部分があります。研究者は、筋膜の構造が LA の拡散に重要な役割を果たしていることに同意しています。筋膜の透過性により、LA は主に 2 つのプロセスを通じて組織内を移動できます。

バルクフローは、注入圧力により LA が筋膜層に大量に広がるときに発生します。ハイドロ解剖による筋膜層の分離がこのプロセスを助けます。
拡散: LA が筋膜面内に入ると、濃度の高い領域から低い領域へと拡散します。ECM はこの動きを促進し、麻酔薬が筋膜面内または筋膜面付近の神経に到達できるようにします。

FPBの成功に影響を与える変数

FPB の有効性に影響を与える要因としては、次のようなものがあります。

患者の解剖学的構造: 個人間の筋膜の厚さ、密度、構成の違いが、LA の広がり方に影響を及ぼす可能性があります。
注入技術: 最適な結果を得るには LA の正確な配置が重要であり、超音波ガイダンスにより正確な注入が可能になります。
量と濃度: LA の効果的な拡散と神経遮断を確実にするには、十分な量と適切な濃度が必要です。

筋膜面ブロックの臨床応用

FPB は、乳房や心臓の手術から慢性疼痛の管理まで、さまざまな外科的および非外科的状況で適用されています。オピオイド節約効果により、特に術後疼痛管理に有効です。具体的な用途としては、次のものがあります。

胸筋間面ブロック (IPP): このブロックは胸筋間の面をターゲットにし、乳房手術における全身麻酔の必要性を減らします。
胸鋸筋平面ブロック (PSP): このブロックは胸壁に効果的な鎮痛効果をもたらし、心臓手術や胸部手術で頻繁に使用されます。

PEC I ブロックの場合は大胸筋と小胸筋の間、PEC II ブロックの場合は小胸筋と前鋸筋の間に局所麻酔薬が広がった状態でのトランスデューサーの位置と針の平面挿入。

前鋸筋平面ブロックのために前鋸筋の下に局所麻酔薬を広げた状態で、トランスデューサーの位置と針を平面内に挿入します。

筋膜滑走におけるヒアルロン酸の役割

ヒアルロン酸 (HA) は、FPB 中の LA の移動と分布に重要な役割を果たします。これは ECM 内で潤滑剤として機能し、筋膜層が互いに滑らかに滑ることを可能にします。異なる筋膜領域間の HA 濃度の変動は、FPB の効果に影響する可能性があります。たとえば、胸腰筋膜などの HA 含有量が多い筋膜領域では、HA 濃度が低い領域よりも LA の拡散が良好で、より効果的な痛みの緩和が得られる可能性があります。

課題と考慮事項

FPB は一般的に安全であると考えられていますが、考慮すべき課題がいくつかあります。

解剖学的変動性: 筋膜の厚さと構成は患者間で大きく異なり、同じ患者でも部位によって大きく異なります。この変動性により、結果に一貫性がなくなる可能性があります。
筋膜の緻密化：慢性的な痛みや過去の手術などの症状は筋膜の緻密化を引き起こし、LAの拡散を妨げる可能性があります。温かい生理食塩水の注射やマッサージなどのテクニック療法はこの緻密化を軽減し、FPB の有効性を高めるのに役立ちます。
瘢痕組織: 以前の手術による瘢痕組織は、LA の適切な拡散を妨げ、FPB のパフォーマンスを複雑にする可能性があります。

まとめ

筋膜面ブロックは局所麻酔における大きな進歩であり、運動障害とオピオイドの使用を最小限に抑えながら、確実な鎮痛効果をもたらします。筋膜の微細構造と FPB の成功に影響を与える変数を理解することは、これらの技術の最適化を目指す臨床医にとって非常に重要です。筋膜のユニークな特徴を活用することで、FPB は急性および慢性の痛みの両方を管理する効果的な手段となり、幅広い臨床シナリオで患者の転帰を改善します。

詳しい情報については、麻酔科における現在の見解.

Pirri C、Torre DE、Stecco C. 筋膜面ブロック：ミクロ解剖学から臨床応用まで。Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(5):526-532.

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