直接経口抗凝固剤 （DOAC）は抗凝固療法を変革し、ワルファリンなどの従来の薬剤よりも安全で便利な代替薬を提供してきました。しかし、出血リスクの高い処置（例えば、 神経軸麻酔と深末梢神経ブロック 依然として複雑な臨床的課題が残っています。

この投稿では、アメリカ地域麻酔疼痛管理学会（ASRA）の最新の2025年のエビデンスとガイダンス、そして進化する 手術評価のための周術期抗凝固薬の使用 (PAUSE) プロトコル。

局所麻酔において DOAC 管理が重要なのはなぜですか?

DOACは以下のような症状に広く処方されています。 心房細動 および 静脈血栓塞栓症. DOAC 治療を受ける患者の約 10～15% は、抗凝固療法の一時的な中止を必要とする処置を受けます。

神経軸麻酔と深末梢神経ブロックは、次のような利点があるため、ますます使用されるようになっています。

• 肺疾患の予後改善
  
• 腸機能の強化
  
• オピオイド節約効果
  

しかし、これらの利点は、まれではあるものの重篤な脊髄硬膜外血腫などの出血性合併症のリスクとバランスをとる必要があります。

リスクを理解する

脊髄硬膜外血腫とは何ですか？

脊髄硬膜外血腫は、脊髄麻酔のまれな合併症であり、永続的な神経損傷につながる可能性があります。リスク要因には以下が含まれます。

• 高齢
  
• 腎機能障害
  
• 凝固障害
  
• DOACのような抗凝固薬の使用
  

推定リスク:

• 腰椎：10,000件あたり7.5件
  
• 胸部：10,000件の手術あたり最大3.6件

ASRAガイドラインとPAUSEプロトコルの比較

ASRAガイドライン（2025年更新）

• DOAC中断： 神経軸ブロックまたは深部神経ブロック処置の少なくとも72時間前
  
• ダビガトラン（CrCl < 50 mL/分） 120時間の中断
  
• 再開： 針を抜いてから最低24時間
  
• テスト： 中断期間が短い場合、または特別な集団（高齢者、肥満、腎機能障害）の場合は、DOACレベル検査（<30 ng/mL）が推奨されます。
  
• ヘパリン架橋： 推奨されなくなりました

PAUSEプロトコル

• 標準化されたアプローチ 出血リスクとDOACの薬物動態に基づく
  
• DOAC中断： 2日間（60～68時間）、ダビガトランの場合はCrCl <50 mL/分で4日間
  
• 再開： 処置後2～3日
  
• テスト： 必須ではありません
  
• 重度の出血率: 高リスク処置の場合約3％
  

主な違いを一目で

ステップバイステップ：神経軸索手術におけるDOACの管理

1. 出血および血栓塞栓症のリスクを評価します。
2. 特にダビガトランについては腎機能を評価します。
3. 中断プロトコルを選択します: ASRA (保守的) または PAUSE (標準化)。
4. プロトコルに従って DOAC を中止します (下の表を参照)。
5. 高リスク患者に対しては DOAC レベル検査を検討してください (ASRA)。
6. 抗凝固効果が最小限になったら、この処置を実行してください。
7. 出血のリスクを減らすために、再開を 2 ～ 3 日遅らせます。

PAUSEよりもASRAを検討すべき場合

• 脊髄硬膜外血腫のリスクが極めて高い患者
  
• 重度の腎疾患、脊椎異常などの合併症のある方
  
• 特別な注意が必要な選択的処置

PAUSE-2 パイロット: 何がわかったのでしょうか?

私達の PAUSE-2パイロット試験 神経軸麻酔を含む出血リスクの高い処置を受けるDOAC投与患者を無作為に割り付けた。主なポイント：

• DOACレベル<30 ng/mLは、ASRA群とPAUSE群の両方で約95%で達成されました。
  
• PAUSEは安全性マーカーを損なうことなくDOACの中断期間を約25％短縮した
  
• 出血リスクの有意な増加は観察されませんでした。
  
• この試験では、脊髄血腫のような稀な事象を検出するには検出力が不足していた。

今後の展望：PAUSE-2試験

本格的なPAUSE-2試験では、神経軸索手術におけるASRAとPAUSE戦略を直接比較します。その目的は、以下の点を明らかにすることです。

• DOACの短期中断は安全か
  
• より多くの患者が神経軸麻酔の恩恵を受けることができれば
  
• リスクを増大させることなく、定期的なDOAC検査を廃止できるかどうか
  
• この画期的な研究は将来のガイドラインに影響を与え、抗凝固療法を受けている患者にとってより安全な局所麻酔へのアクセスを拡大する可能性があります。

結論

神経軸麻酔および深神経ブロックにおけるDOACの管理には、出血と血栓症のリスクを慎重にバランスさせる必要があります。ASRAは慎重かつ実績のあるアプローチを提供するのに対し、PAUSEプロトコルは薬物動態に基づいたより実用的な戦略を導入しています。

PAUSE-2 のようなより大規模な試験で明確な答えが得られるまで、臨床医は以下に基づいて個別に判断を下す必要があります。

• 患者の併存疾患
  
• 腎機能
  
• 手順リスク
  
• 制度的能力
  

DOAC 管理の将来は、抗凝固保護と手順の安全性の両方を維持する、より安全で証拠に基づいたプロトコルにかかっています。

参考文献・引用元 Suleiman A 他「神経軸麻酔および深末梢神経ブロックに対する直接経口抗凝固薬管理」 Br Jアナネス。 2025; 135：1603-1608

今すぐAAアプリをダウンロード 信頼できる麻酔ガイダンスをポケットに入れて持ち歩けるように。