硬膜外麻酔やくも膜下麻酔などの脊髄麻酔や鎮痛法は、現代の医療に欠かせないものです。しかし、これらの処置は画像診断なしで行われることが多く、特に神経軸病変のある患者では大きなリスクにつながる可能性があります。最近の研究では、 アヴェラナルら 2024 特に脊椎疾患の素因がある患者の場合、潜在的な合併症を軽減するために徹底した術前評価を行う必要性を強調しています。

神経軸麻酔に影響を与える主な病態

1. 腰部脊柱管狭窄症（LSS）：
   • 19歳以上の人の最大60%に影響を及ぼします。
   • 脊柱管のスペースが狭くなるのが特徴で、痛みが生じ、麻酔が困難になる可能性があります。
   • 臨床的意義：
     • 麻酔薬の拡散が困難。
     • 外傷性歯根損傷または側方ブロックのリスク。
   • 推奨事項：
     • 高リスク患者に対しては MRI または CT スキャンを実施します。
     • 画像診断による指示がない限り、重度狭窄レベルでの神経軸処置は避けてください。
2. 脳脊髄液瘻および偽髄膜瘤:
   • 通常は硬膜の裂傷により発生し、多くの場合は手術後に発生します。
   • 姿勢性頭痛として現れる場合もあれば、無症状のままの場合もあります。
   • 臨床推奨事項:
     • 手術歴のある患者には画像検査によるスクリーニングを実施します。
     • 硬膜断裂の再発を防ぐため、影響を受けたレベルでの神経軸テクニックは避けてください。
3. 椎間関節嚢胞:
   • 滑膜嚢胞は、通常、L4-L5 レベルで見つかります。
   • 麻酔液の流れを妨げたり、誤って穴が開いたりする可能性があります。
   • ガイドライン：
     • 画像検査により嚢胞の存在を確認します。
     • 代替アプローチを確保するか、それに応じて手法を調整します。
4. くも膜囊胞:
   • まれではあるが重大なもので、先天性または手術後に発生することが多い。
   • 脊髄麻酔の絶対禁忌。
   • アクションポイント:
     • 神経症状または手術歴のある患者をスクリーニングします。
     • 画像診断を使用して嚢胞の影響を検出し評価します。
5. 筋肉の集まり、漿液腫、血腫:
   • 手術後によく見られる漿液腫は、検出されないまま残存することがあります。
   • 管理：
     • 集積物を検出するための術前画像診断。
     • 針を挿入する際は、漿液腫を穿刺しないように注意してください。
6. ディスク押し出し:
   • 大きなヘルニアは脊椎の構造を歪ませ、手術を複雑にする可能性があります。
   • リスクを軽減するための手順:
     • 最近の腰痛または重度の腰痛の場合の MRI 検査。
     • 硬膜の変位が著しい場合には、神経軸ブロックは避けてください。

術前評価の推奨事項

1. 総合評価:
   • 疑わしい症例については、患者の病歴、身体検査、画像検査（MRI または CT）を含めます。
   • LSS などの状態をスクリーニングするための検証済みツールを組み込みます。
2. リスクと利益の分析:
   • 神経軸手術が重大なリスクを伴う場合は、代替技術を優先します。
   • 神経毒性と合併症を最小限に抑えるために麻酔量を減らします。
3. イメージング統合:
   • 特に困難な症例では、ガイド付き処置に X 線、超音波、または透視検査を使用します。

結論

脊椎病理の複雑さにより、臨床診療では、神経軸手術の前に徹底的な評価を行う方向へのシフトが求められています。高度な画像診断を取り入れ、慎重なアプローチを採用することで、医療従事者は患者の転帰を改善し、 罹患リスクの低減。このパラダイムの変化は患者の安全を守るだけでなく、局所麻酔技術の有効性も最適化します。

詳しい情報については、 局所麻酔と鎮痛薬.

Avellanal M、Riquelme I、Ferreiro A、et al。神経軸病理学と局所麻酔：意思決定のための教育ガイド。Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:832-839。

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