術後疼痛管理戦略を改良し強化するための主要な取り組みとして、 Maagaardら 2025 末梢神経ブロックにおける補助療法として、デキサメタゾンとデクスメデトミジンという2つの薬理学的薬剤の相乗効果に関する重要な知見を提供する。本研究では、これらの薬剤を併用することで、単独使用または標準的な診療設定と比較して、鎮痛持続時間と臨床転帰が優れているかどうかを検証した。
根拠と臨床的意義
末梢神経ブロックは局所麻酔における基盤となる介入であり、手術中および手術後に部位特異的な鎮痛効果を提供するために広く利用されています。しかし、共通の制約が残っています。それは、ブロックの持続時間が限られており、術後疼痛のピークが治まる前に効果が薄れてしまうことです。この問題に対処するため、デキサメタゾンやデクスメデトミジンなどの補助剤が局所麻酔薬に添加され、効果を持続させることがよくあります。両薬剤はそれぞれ単独で有効性が実証されていますが、併用療法に関しては臨床的に均衡が保たれています。これらを併用することで、相加的、あるいは相乗的な効果が得られる可能性はあるのでしょうか？ このシステマティックレビュー この重要な疑問に答え、麻酔におけるベストプラクティスを導くための高度な証拠を提供します。
デキサメタゾン
- メカニズム: 炎症を軽減し、ゲノムおよび非ゲノム経路を介して疼痛シグナル伝達を阻害するグルココルチコイド。
- 神経ブロックに対する効果: プロスタグランジン合成の阻害および異所性ニューロン放電の抑制により、鎮痛効果を高め、持続させます。
- 推奨される投与経路: 静脈内 (神経周囲での使用は適応外です)。
デクスメデトミジン
- メカニズム: ノルエピネフリンの放出を阻害することで鎮静、鎮痛、抗不安作用をもたらす選択的 α2 アドレナリン受容体作動薬。
- 神経ブロックに対する効果: 感覚および運動ブロックの持続時間を延長し、その発現時間を短縮します。
- 推奨される経路: 静脈内経路と神経周囲経路の両方が検討され、全身的および局所的有効性の結果はさまざまです。
この組み合わせは、抗炎症メカニズムと神経抑制メカニズムの両方を活用することを目的としており、理論的には長期にわたる強力な鎮痛効果をもたらします。
研究デザインと方法
このシステマティックレビューには、9年から2019年の間に公開された、2023件の直接比較にわたる合計1023人の参加者を対象とした14件のランダム化比較試験のデータが含まれています。
選択基準：
- 末梢神経ブロックによる手術を受ける18歳以上の成人。
- 少なくとも 1 つの研究グループはデキサメタゾンとデクスメデトミジンの組み合わせを投与されました。
比較対象にはプラセボ、デキサメタゾン単独、またはデクスメデトミジン単独が含まれていました。
測定された成果:
- 主要評価項目: 鎮痛持続時間（最初の痛みまたは鎮痛剤の要求までの時間）。
- 副次的評価項目: 運動および感覚ブロックの持続時間、24/48/72 時間におけるオピオイドの使用、有害事象 (AE および SAE)、疼痛スコア。
エビデンスの強さと十分性を評価するために、試験逐次解析（TSA）やGRADE確実性評価などの高度な分析手法が用いられました。サブグループ解析と感度解析によって、知見はさらに裏付けられました。
主な調査結果
鎮痛効果の持続
最も一貫性があり、統計的に堅牢な結果は、以下の組み合わせと比較した場合の鎮痛持続時間の増加でした。
- プラセボ：+460分（95％CI 249～671）
- デクスメデトミジン: +388分 (95% CI 211～565)
デキサメタゾンに対して有意な利点はない
デキサメタゾン単独と比較すると、この併用により次のような結果が得られました。
- 平均差: +50分 (95% CI -140～239)
- 結論: 臨床的に関連する利点はない
この発見は極めて重要です。デキサメタゾン単独では、併用療法に匹敵する長いブロック持続時間が得られました。
運動および感覚ブロックの持続時間
- 運動ブロック：プラセボと比較して中程度の延長が認められるが、他の薬剤と比較して延長は認められない
- 感覚ブロック：結果は一致せず、組み合わせによる優位性は明確ではない
これらの結果は、ある程度の延長は起こるものの、単剤のデキサメタゾンと顕著な差がないことを示唆しています。
オピオイド消費量と疼痛スコア
- 24 時間のオピオイド使用量: プラセボとデクスメデトミジンとの比較では併用群の方が低いが、デキサメタゾンとの比較では低い値ではありません。
- 疼痛スコア（24～72時間）：わずかで、臨床的に重要ではないと思われる減少（0.5点満点中1.3～10点）。
オピオイド節約効果は望ましいものですが、これらの薬剤を組み合わせることで、デキサメタゾンがすでに達成している効果を超える明らかな利点が追加されることを示す証拠はありません。
安全性と有害事象
重篤な有害事象（SAE）
- 極めてまれであり、懸念される傾向は観察されません。
- 併用群では SAE は発生しませんでしたが、比較群における単独の SAE は介入とは無関係でした。
重篤ではない有害事象
- 発生率はグループ間で同様でした。
- 有意な増加は見られなかった 吐き気併用群では徐脈または鎮静が認められなかった。
この組み合わせは忍容性が高いようですが、サンプル数が少ないため、確固たる結論を出すにはより大規模な試験が必要です。
サブグループ分析と感度分析
調査結果の堅牢性を検証するために、サブグループ分析が検討されました。
どのサブグループも、主要な結果から一貫して、あるいは有意に逸脱しませんでした。さらに、leave-one-out および最良/最悪ケースの感度検定によって主要評価項目が支持され、結論の信頼性が確認されました。
臨床実践への影響
主な要点
- デキサメタゾンは、神経ブロック鎮痛効果を持続させるための優れた単剤補助剤です。
- これをデクスメデトミジンと併用しても、日常的な使用を正当化するほどの追加の利点は得られません。
- デクスメデトミジン単独はデキサメタゾンまたはその併用より劣っており、延長が唯一の目的である場合は使用を正当化しない可能性があります。
- 神経周囲デキサメタゾンは適応外であるため、静脈内投与が推奨される投与経路のままです（投与量：0.1～0.2 mg/kg）。
これらの調査結果は現在の臨床ガイドラインと一致しており、特にコスト、複雑さ、またはリスクが増大する場合は、新しい組み合わせを批判的に評価する必要性を強調しています。
制限事項と注意事項
このレビューは強力ではあるが、限界がないわけではない。
- いくつかの試験でバイアスのリスクが高い。
- 投与計画とブロック定義のばらつき。
- 「最初の痛みまでの時間」などの主観的な指標による、統一された結果測定が欠如しています。
- まれではあるが重篤な有害事象を検出するには力が不十分です。
特に客観的な疼痛評価とブロック検証方法に関する将来の試験の標準化は、この分野の発展にとって重要です。
今後の研究
- 長期的な安全性と回復の質を評価するための大規模RCT
- クロニジン、マグネシウム、ミダゾラムなどの他の補助剤との比較効果研究
- 利用可能なすべてのアジュバントの相対的な順位を明らかにするためのネットワークメタ分析
- 満足度、機能回復、回復の質など、患者中心の結果
最終的な目標は、患者のリスクプロファイルと外科手術のニーズに合わせて補助器具を調整した局所麻酔への個別化されたアプローチであるべきです。
まとめ：
この決定的なレビューは、デキサメタゾンとデクスメデトミジンは安全に併用できるものの、末梢神経ブロック鎮痛の持続期間においてデキサメタゾン単独投与を超える利点はないことを確認しています。臨床医はデキサメタゾンを第一選択の補助療法として自信を持って使用すべきであり、強力な裏付けとなるエビデンスがない限り、追加薬剤の併用については慎重に検討すべきです。価値に基づくケアの重要性が高まる中、これらの知見は、有効性、安全性、費用対効果を優先する、より賢明でエビデンスに基づく意思決定を促すものです。
詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 局所麻酔と鎮痛薬.
Maagaard M, Andersen JH, Jaeger P, Mathiesen O. 末梢神経ブロック補助薬としてのデキサメタゾンとデクスメデトミジン併用療法の効果：メタアナリシスと試験逐次解析による系統的レビュー. Reg Anesth Pain Med. 2025年10月50日;4(311):320-XNUMX.
アジュバントの詳細については、 局所麻酔モジュール NYSORA360!
