超音波ガイド下腹直筋鞘ブロックの習得

直筋鞘ブロックは、腹部正中切開の術後の痛みを軽減します。血管損傷のリスクがあるため、当初は控えめに使用されていましたが、超音波の導入によりこの技術はより安全になり、より一般的になりました。両側に行うと、脊椎皮膚分節 T9、T10、T11 をターゲットとして、前内側腹壁と臍周囲領域を効果的に麻痺させます。

腹直筋鞘ブロックは効果的で安全であると認識されていますが、他の医療処置と同様にリスクが伴います。そのため、クォンら 2023 腹直筋鞘ブロックに伴う合併症の発生率を特定し、これらのリスクを最小限に抑えるためのベストプラクティスを概説することを目的としています。

研究デザイン

この研究では、4,033年2017月から2021年XNUMX月の間にリアルタイム超音波ガイド下眼底直筋鞘ブロックを受けたXNUMX人の患者のデータを遡及的に分析した。
これらの処置は主に、臍ポートを用いた腹腔鏡手術における周術期の疼痛管理のために実施されました。

主な発見

この研究で観察された全体的な合併症率は 2.4% でした。これは低いように思えるかもしれませんが、この研究では、腹直筋鞘ブロックのような基本的な処置でさえも重大な合併症を引き起こす可能性があることが強調されています。
最もよくみられた合併症は、症例の 2.2% に発生した腹直筋シース注射でした。これには、腹膜前注射 (0.9%) と腹膜内注射 (1.3%) が含まれます。これらのエラーにより、ブロックの効果が低下し、重篤な場合には臓器損傷につながる可能性があります。
血管損傷はまれではあるが重篤で、発生率は 0.2% でした。すべての症例で血腫が発生しましたが、その主な原因は下腹壁動脈の損傷でした。また、下腸間膜動脈が損傷し、後腹膜血腫が発生した症例も XNUMX 件ありました。
注目すべきことに、この研究では、この処置に伴う潜在的なリスクである腸損傷や局所麻酔薬全身毒性（LAST）の症例は報告されていません。

アスタリスク（*）は局所麻酔薬の沈着を示します。A）腹直筋鞘ブロックにおける局所麻酔薬の正確な位置。B）腹直筋鞘ブロックにおける腹膜前注射における局所麻酔薬の沈着が不十分。C）腹直筋鞘ブロックにおける腹膜内注射における局所麻酔薬の沈着が不十分。（B）と（C）は両方とも腹直筋鞘ブロックにおける腹直筋外注射を表しています。RA は腹直筋、RSB は腹直筋鞘ブロックを示します。
画像の出典：Kwon et al. Anesthesia & Analgesia. 2023. 136(2):365-372.

技術的な考慮事項

この研究では、腹直筋鞘ブロック中の合併症のリスクを軽減するのに役立ついくつかの技術的な考慮事項を強調しています。

針先追跡: 針の先端を正確に視覚化することは、特に後腹直筋鞘の近くでは重要です。この研究では、針を少しずつ進め、明確な水圧切開を確実に行うことで安全性を高めることができることが示唆されています。
手術前の超音波スキャン： 血管系を識別するために、カラードップラーを使用した手術前スキャンを組み込むことを強くお勧めします。この手順は、特に血管が腹直筋鞘に近接している領域で、不注意による血管損傷を回避するために不可欠です。
針とアプローチの選択: この研究では、23 ゲージのクインケ針を使用し、内側から外側への平面アプローチを採用しました。この方法により、局所麻酔薬が腹直筋鞘の外側端まで確実に到達しますが、アプローチが異なると結果が異なる可能性があることをこの研究では認めています。
手続きのタイミング: 術前の腹直筋鞘ブロックは術後のブロックよりも好まれます。術前に投与することで、あらゆる有害事象を早期に検出でき、術後のオピオイド消費量を減らすことが実証されています。
患者の選択: この研究は主に低体格指数 (BMI) の患者を対象としており、その結果を BMI が高い集団に一般化できるかどうかは限定される可能性があります。とはいえ、ここで概説した技術的原則は広く適用可能です。

結論

超音波ガイド下腹直筋鞘ブロックは一般的に安全ですが、リスクがないわけではありません。この研究結果は、合併症を最小限に抑えるためには、細心の注意を払った技術と徹底した手術前計画が重要であることを強調しています。

詳しい情報については、麻酔と鎮痛.

Kwon HJ、Kim YJ、Kim Y、et al。超音波ガイド下腹直筋鞘ブロックの合併症と技術的考慮事項：4033人の患者を対象とした回顧的分析。麻酔アナログ。2023;136(2):365-372。

直筋鞘ブロックを成功させるには、次の 4 つの手順に従ってください。

トランスデューサーを臍の真上、正中線の 1 cm 側に横方向に置きます。
腹直筋と後部腹直筋を特定します。
先端が筋肉と後直筋鞘の間のスペースに到達するまで腹直筋を通して針を面内に挿入し、10-15 mL の局所麻酔薬を注入します。
両側ブロックの場合は、反対側でも繰り返します。

注意： 最適な結果を得るには、両側でブロックを実行することが重要です。

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