がん関連凝固障害

がん罹患率が着実に上昇し、先進治療によって患者の生存率が向上するにつれ、麻酔科医は手術現場でがん関連の凝固障害を持つ患者に遭遇する機会が増えています。これらの患者は血栓性合併症と出血性合併症の両方のリスクが高く、凝固障害のメカニズムを詳細に理解し、個々の患者に合わせた周術期戦略を立てることが不可欠です。

Deshpande らによるレビューでは、悪性腫瘍と凝固の間の複雑な相互作用を分析しています。

疫学のハイライト

• 7～11倍の増加 がん患者の静脈血栓塞栓症（VTE）リスクの低減。
• 非がん患者と比較して致死的な肺塞栓症（PE）の発生率が 3 倍高くなります。
• 特定の悪性腫瘍（膵臓、肺、卵巣）では、 特に高いVTEリスク.
• 血液悪性腫瘍は出血リスクが最も高くなります（発生率 30%）。
• 播種性血管内凝固症候群（DIC）は、以下の場合に発生します。
  • 固形腫瘍の10％
  • 血液がんの20%

メカニズム

• 組織因子（TF）の過剰発現： 外因性凝固経路を活性化します。
• 微粒子（MP）： 腫瘍細胞と血液細胞によって放出され、TF と凝血促進リン脂質が豊富に含まれています。
• 好中球細胞外トラップ（NET）： 血栓形成と血小板凝集を引き起こします。
• 低酸素症とHIF-1αの活性化： 内皮損傷と TF の上方制御を促進します。
• VEGF過剰産生 血管新生と血管の脆弱性につながります。

臨床症状

血栓性疾患

• 静脈血栓塞栓症: DVT、PE、上肢血栓症（特に中心静脈ライン使用時）。
• 動脈血栓症： 脳卒中、心筋梗塞、骨髄増殖性腫瘍に関連しています。
• TMA: 溶血性貧血、血小板減少症、腎機能障害。
• 静脈閉塞症（VOD）： 移植後の肝不全。
• 非細菌性血栓性心内膜炎（NBTE）： 全身性塞栓症を伴う弁膜疣贅。

出血障害

• DIC: 血栓症と出血の二重症状。
• 血小板減少症： 化学療法、骨髄浸潤、またはDICが原因。
• 後天性フォン・ヴィレブランド病： 特に血液癌の場合。
• 薬剤誘発性血小板機能不全： イブルチニブ、抗VEGF療法で見られるもの。

術前管理

術前評価チェックリスト

• がんの種類と進行度を評価します。
• 治療歴を確認します: 化学療法、放射線療法、免疫療法。
• 凝固検査の結果を確認する:
  • 血小板数
  • PT/INR、PTT
  • Dダイマー
  • 粘弾性試験（TEGまたはROTEM）
• 機能状態と併存疾患を評価します。

RAM（リスク評価モデル）によるリスク分類:

• コラナスコア
• カプリニ RAM（外科患者用）
• COMPASS-CAT（外来癌患者向け）

抗凝固戦略

• 手術の2～3日前にDOAC（直接経口抗凝固薬）を中止します（腎機能が低下している場合はさらに長く中止します）。
• LMWH（低分子量ヘパリン）によるブリッジングが必要になる場合があります。
• ASRA（米国局所麻酔学会）のガイドラインに従って凝固状態が改善されない限り、局所麻酔は避けてください。

術中管理

ベストプラクティス

• 凝固効率を評価するために TEG/ROTEM で監視します。
• 準備するもの：
  • 血小板輸血
  • クリオプレシピテート（低フィブリノーゲンレベル用）
  • 低用量プロトロンビン複合体濃縮物（PCC）
• 免疫不全患者には白血球除去血液製剤または放射線照射血液製剤を使用します。

注意すべき緊急事態

• DIC（播種性血管内凝固症候群）標的輸血、フィブリノゲン濃縮物、PCC で治療します。
• 急性PE（肺塞栓症）またはMI（心筋梗塞）術中TEE（経食道心エコー検査）を実施し、適応があればECMOまたは血栓除去術を検討します。

術後管理

ガイドライン

• 出血が抑えられたら、薬理学的血栓予防を開始します。
• 高リスク患者（骨盤または腹部の大手術を受けた患者など）では、術後 4 週間、血栓予防を継続します。
• 可能な場合は機械的方法と薬理学的方法を組み合わせます。

VTE予防期間

スコア5～8（中程度のリスク）:

• VTE予防を継続する 10日 手術後
• これらの患者は、即時の入院を超えて長期の予防措置を必要とするほどのリスクを抱えています。

スコア ≥ 9 (高リスク):

• VTE予防を継続する 30日 術後。
• これらの患者はリスクが著しく高く、長期の予防戦略から利益を得られます。

一般的な化学療法剤の凝固および止血リスクへの影響

最終的な考え

がん関連凝固障害は多因子性、動的であり、非常に個別化されています。 治療環境が急速に進化し、患者人口が高齢化しているため、周術期チーム、特に麻酔科医は、出血や血栓のリスクの管理に常に注意を払い、積極的に取り組む必要があります。

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