生体肝移植における鎮痛

生体肝移植（LDLT）は、命を救う重要な外科手術である一方で、特に術後の疼痛管理において大きな課題を抱えています。術後回復促進（ERAS）プロトコルでは多様な鎮痛法が重視されていますが、特定の戦略を裏付けるエビデンスはこれまで乏しかったのです。Sagliettiら（2025）による最近のシステマティックレビューでは、進化する鎮痛法とそれらがLDLT患者の転帰改善に果たす役割について包括的な考察が示されています。

肝移植における疼痛管理が重要な理由

効果的な周術期疼痛管理は、以下の点で重要です。

初期の動員
術後合併症の予防
慢性疼痛症候群の回避
移植片の生存率と患者の転帰の改善

しかし、その重要性にもかかわらず、質の高い証拠が不足しているため、鎮痛剤の実践にはかなりのばらつきがあります。

現在の課題と臨床実践のギャップ

オピオイドへの依存度が高いせん妄や胃腸イレウスなどの既知のリスクがあるにもかかわらず、LDLT 患者の 80% 以上が依然としてモルヒネによる静脈内患者自己鎮痛法 (PCA) を受けています。
ガイドラインの強度が限られているERASガイドライン（2022）では、質の低いエビデンスに基づき、TAPブロックを推奨していますが、胸部硬膜外麻酔は推奨していません。
比較研究の欠如これまで、さまざまな局所麻酔技術の有効性を直接比較した研究はほとんどありませんでした。

最近の証拠: レビューでは何が言われているか?

サグリエッティらは、2022年から2024年の間に発表された研究を体系的に分析した。124本の論文のうち、 3つの研究 それぞれ異なる局所麻酔技術に焦点を当てた、選択基準を満たした。

肋骨下TAPブロック

勉強: Assefi et al. (2023)

設計: 前後比較研究
患者様: 200 (73 は TAP ブロックを受信、127 は受信しなかった)
所見:
- モルヒネミリグラム当量（MME）を24mg削減
- 痛みのスコアに有意差なし
解釈TAP ブロックはオピオイドの必要性を減らす可能性があるが、鎮痛効果は不明である。

脊髄内モルヒネ（ITM）

勉強：クォンら（2023）

設計: 傾向スコアマッチングを用いた後ろ向き研究
患者様: 742 (マッチング後336を含む)
粉量：脊髄内モルヒネ400mcg
主な成果:
- 術後の痛みスコアとMME使用量が有意に低下
- 腹腔鏡手術は開腹手術よりも良い結果を示した
注意事項:
- 長期の採用期間（12年）
- ITMの高用量は安全性の懸念

両側脊柱起立筋平面ブロック （ESPB）

勉強：ウルダグ・ヤナラルら。 (2024年)

設計: ランダム化比較試験
患者様: 42 (20 ESPB 受賞)
結果:
- フェンタニルの消費量が40%減少
- 救急オピオイドの必要性の減少
- 吐き気が軽減
- 動的疼痛スコアは改善したが、静的スコアは改善しなかった。
含意ESPBは安全で効果的であり、オピオイドを節約できると思われる

主要な取り組み

地域ブロックは十分に活用されていない 明らかなオピオイド節約効果があるにもかかわらず。
ESPB 最も有望と思われる 研究対象のブロックの中で。
その他 高品質のRCT 鎮痛プロトコルを改良する必要があります。
疼痛管理は 個別化有効性と安全性のバランスをとります。

肝移植における疼痛管理の分野はゆっくりと進化している。この最新のレビューは、 カスタマイズされた、証拠に基づいたアプローチ. 次のようなテクニック 脊柱起立筋平面ブロック および 脊髄内モルヒネ （低用量で）オピオイド依存を軽減し、回復を促進する効果が期待されています。今後の研究は、生体肝ドナーとレシピエント双方にとって、確固たるガイドラインを策定し、ケアを最適化する上で極めて重要となるでしょう。

参考文献・引用元 Saglietti F 他「生体肝移植における鎮痛：最近の試験の系統的レビュー」 Curr Opin 麻酔科。 2025; 38：452-456。

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