頭蓋顔面がんの患者は、しばしば衰弱させるほどの絶え間ない痛みに苦しんでいます。頭部および顔面領域の悪性腫瘍によって引き起こされるこの種の痛みは、従来の鎮痛剤に抵抗性を示すことがよくあります。経口、静脈内、あるいは従来の脊髄内オピオイド投与は、しばしば効果的な緩和効果が得られず、重大な副作用を伴います。しかし今、Dongjuらによる先駆的な研究により、有望な解決策が明らかになりました。それは、脳幹付近にある橋前槽に脊髄内薬物送達システム（ITDD）カテーテルを留置することです。

この研究が重要な理由

この多施設共同の後ろ向き研究は、中国の主要病院 11 か所の患者 33 名を対象に実施され、難治性の頭蓋顔面癌性疼痛に対する橋前槽を標的としたモルヒネ投与の安全性と有効性を評価する初の大規模調査です。

戦略の背後にある科学

橋前槽とは何ですか?

橋前槽は、顔面痛を伝達する三叉神経を含む複数の脳神経が発生する重要な脳幹構造である橋の前に位置する、脳脊髄液 (CSF) で満たされた空間です。

この領域にモルヒネを投与すると、次のことが可能になります。

• 脳神経根を直接標的とする
• 迅速かつ局所的な行動
• 同じ効果を得るにはモルヒネの投与量を減らす
• 全身曝露と副作用の軽減

なぜ従来の髄腔内配置ではないのでしょうか?

従来のITDDシステムは、薬剤を腰椎または胸椎に送達するため、頭頸部痛に対する効果は低くなります。高頸椎留置法や脳槽内留置法も検討されてきましたが、侵襲性が高く、リスクが高く、安定化が困難な場合が多くあります。腰椎穿刺による橋前アプローチは、これらの課題を回避します。

研究概要

• 種類： 多施設後ろ向きコホート
• 期間： 9月2019 - 12月2023
• 参加者： 患者33名（平均年齢60.5歳、男性60.6％）
• 効能：
  • 難治性頭蓋顔面癌性疼痛
  • 従来のオピオイド療法の失敗
  • 全身性オピオイドによる許容できない副作用

• カテーテル挿入:

• • 腰椎穿刺による
  • 透視下で橋前槽まで誘導

結果：顕著かつ持続的な痛みの緩和

痛みの強さ（NRSスコア）

• 術前中央値：8.0（0～10点満点）
• 術後1日目：2.0
• 術後30日目：1.0
• 痛みの強さが90%軽減

突発的な痛みのエピソード

• 術前：平均6.0エピソード/日
• 術後30日目：中央値0.0エピソード/日
• P値: < .001 (統計的に有意)

痛みの改善カテゴリー

• 日1：
  • 中等度（≤50%の緩和）：7人の患者
  • 有効（50～75％）：10人の患者
  • 優秀（> 75%）: 16人の患者
• 日30：
  • 中等度：患者1名
  • 有効：9人の患者
  • 優秀：20人の患者
• 30日目までに50%以上の痛みの軽減を達成した人の割合：96.7%

モルヒネ投与量の最適化

全身モルヒネ当量

• ベースラインの中央値：228 mg/日
• 術後1日目：0～120 mg/日
• 7日目と30日目：ほとんどの患者で0mg/日

脊髄内モルヒネ投与量

• 1日目: 中央値0.16 mg/日
• 30日目: 必要に応じて0.36 mg/日に増量
• 根拠: 呼吸抑制を最小限に抑えながら緩和を維持するための段階的な滴定

手順の仕組み

段階的な手術技術

1. 術前画像： カテーテルアクセス経路を確認するためのMRI
2. 患者の体位: 横向き、局所麻酔下
3. 腰椎穿刺: 14G Tuohy針を使用してL2/L3またはL3/L4経由
4. カテーテル挿入:

• •  脊柱管と大後頭孔を通過する
  •  透視検査を使用して橋前槽に位置決め

      5. 輸液ポートの配置：

• • 前腋窩線上の皮下
  • 外部電子ポンプに接続

       6. 薬剤投与：

• • モルヒネの初期投与量 = 経口投与量の1/1000
  • 0.1 mL/時で連続的に供給
  • 突発性疼痛はボーラス投与で管理：30分ごとに0.1 mL

安全性の結果

有害事象

• 軽度かつ一時的:
  • 低血圧（患者1名）
  • 吐き気、口渇、鎮静（患者数は少ない）

• 重篤な合併症なし:
  • 呼吸抑制なし
  • 中枢神経系感染やカテーテルの脱落なし
  • 神経学的欠損なし

従来の技術との比較

• 橋前配置により以下を回避できます:

• • 頸椎穿刺による四肢麻痺のリスク
  • 頭蓋骨の穴あけによる出血
  • 心室方法による高い感染リスク

従来の方法に対する利点

研究の限界

• 遡及設計: 因果推論を制限する
• サンプルサイズが小さい: 患者はわずか33人
• 短いフォローアップ: 長期的な安全性データが必要
• 対照群の欠如: 他の技術と直接比較することはできません

今後の方向性

• 有効性と安全性を検証するためのランダム化比較試験
• カテーテルの耐久性と感染率を評価する長期研究
• 併用療法：ジコノチドまたはブピバカインとの相乗効果の試験
• 良性頭蓋顔面痛の治療における使用

結論

この多施設共同研究の結果は、橋前脊髄内モルヒネ投与の画期的な可能性を浮き彫りにしています。本療法は、迅速かつ持続的な鎮痛効果をもたらすだけでなく、最小限の薬剤投与量と無視できる副作用でこれを実現します。難治性の頭蓋顔面癌性疼痛の患者さんにとって、この治療法は新たな治療の可能性を切り開きます。

神経調節分野の発展に伴い、標的を定めた解剖学的薬物送達が疼痛治療に革命をもたらすと見られています。橋前槽アプローチはこの変化の最前線に立ち、最も必要な場所に、最も正確な方法で痛みの緩和をもたらします。

詳しい情報については、 麻酔と鎮痛。 

Long D、Li X、Zhang Y、他「難治性頭蓋顔面癌性疼痛患者に対する橋前槽への髄腔内薬物送達システム：多施設共同後ろ向き研究」 麻酔と鎮痛。 2025; 141（2）。

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