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所要時間 
末梢神経ブロック（PNB）は、現代の局所麻酔の要であり、オピオイドへの曝露を減らしながら優れた鎮痛効果をもたらします。しかし、患者層が高齢化、虚弱化、併存疾患の増加など、変化するにつれて、次のような疑問が生じます。私たちがよく用いる局所麻酔薬と血管収縮薬の併用は、今でも最良の選択肢なのでしょうか？
最近のレビュー Kendall et al. 2026 麻酔学 本論文は、末梢神経ブロック（PNB）薬理学における長年の慣習に異議を唱え、ブピバカインの標準使用とエピネフリンのルーチン添加の見直しを提案する。臨床およびトランスレーショナル研究のエビデンスを批判的に検討した上で、本論文は、特に脆弱な患者において、我々の薬理学的判断が意図せず神経学的および筋毒性合併症のリスクを高める可能性について、時宜を得た議論を提起する。
ブピバカイン：ゴールドスタンダードか、それとも神経毒性のある遺物か？
ブピバカインは数十年にわたり、長時間作用型末梢神経ブロックにおける主要な局所麻酔薬として用いられてきた。その利点はよく知られている。
- 信頼性が高く、持続時間の長い感覚遮断
- 低濃度では最小限の運動阻害作用を示す
- 広く普及しており、臨床医にとって馴染み深い
しかし、このレビューはブピバカインの負の側面、すなわち神経や筋肉への毒性の可能性、特に神経内注射、大量投与、または血管収縮剤との併用時に生じる可能性に注意を促している。
主な懸念事項:
- 前臨床モデルにおいて、ブピバカインはロピバカインやレボブピバカインよりも神経毒性が高い。
- 腕神経叢ブロックにブピバカインを投与された患者では、神経損傷の発生率が高い。
- 長時間の曝露、特に虚弱な患者や 糖尿病, 神経学的後遺症のリスクを高める可能性がある。
臨床的背景:
上肢ブロックでは 鎖骨上 and 鎖骨下窩 神経束内注射のリスクが既に高いアプローチでは、ブピバカインの付加的な毒性が特に重要となる。
血管収縮剤添加物の再検討：エピネフリンは有益性よりも有害性の方が大きいのか？
エピネフリンは従来、局所麻酔薬に添加されてきた主な理由が2つあります。
- ブロック期間の延長。
- 血管内注射を検出するための血管マーカー。
しかし、新たなデータはこれらの前提の両方に疑問を投げかけている。
疑わしい利点：
- 最新の超音波ガイド下末梢神経ブロックでは、慎重な視覚化と吸引によって血管内注射を回避することができる。
- エピネフリンによる遮断効果の延長は、特にブピバカインのような長時間作用型薬剤では、ごくわずかか、あるいは全く見られない。
新たな害：
- エピネフリンは血管収縮を引き起こし、その結果、以下のような症状が現れる可能性がある。
- 神経周囲の血流を減少させる。
- 神経灌流を阻害する。
- 悪化させる 局所麻酔薬中毒。
今回の調査の主な結果：
- 動物実験では、神経毒性のある局所麻酔薬にエピネフリンを加えると、神経損傷が著しく悪化することが示されている。
- ヒトにおける症例報告によると、特に微小血管疾患の患者において、エピネフリンは神経虚血の一因となる可能性がある。
ロピバカインとレボブピバカイン：より安全な代替薬？
ロピバカインとレボブピバカインはどちらもブピバカインに比べて以下の利点がある。
- 心毒性が低い
- 動物モデルおよび細胞モデルにおける神経毒性の軽減
- ほとんどの臨床シナリオにおいて、感覚遮断に関して同等の有効性を示す。
どちらの薬剤も完全に無害とは言えないが、今回のレビューでは、以下のような神経損傷のリスクが高い患者にはロピバカインを優先的に使用することを推奨している。
- 虚弱またはサルコペニアのある高齢患者
- を持つ個人 糖尿病 または末梢血管疾患
- 繰り返し神経ブロックまたはカテーテルを用いた鎮痛を受けている患者
ブロックの継続時間についてはどうでしょうか？
ブピバカインを使い続ける最大の理由の一つは、その作用持続時間の長さである。これは、術後の痛みが強い手術において非常に重要な利点となる。しかし、今回のレビューはこの根拠に疑問を投げかけている。
- 同量の投与量を比較した場合、ロピバカインは同等の鎮痛効果を示し、運動麻痺はより少ない。
- 入院手術の場合、手術期間は以下の方法で延長できます。
- 持続的カテーテル挿入法
- デクスメデトミジンやクロニジンなどの末梢神経補助薬（これらはエピネフリンよりも血管収縮作用が弱い）。
- 外来手術においては、麻酔時間が短い方が安全であり、早期退院につながる。
既定薬の組み合わせを再考する：患者に合わせた薬剤処方
このレビューでは、標準的な薬剤の組み合わせがすべての患者に適しているとは限らないことを強調している。特に以下のような場合には、個別化された薬物療法が不可欠である。
- 神経周囲組織は既に微小血管障害を起こしている。
- 神経ブロックの持続時間延長や永久的な損傷のリスクが高まる。
- 高齢者または虚弱な患者
- 筋肉量の減少は、単位体積あたりの局所麻酔薬濃度を増加させる。
- 筋毒性に対する感受性の増加および回復の遅延。
- 末梢血管疾患
- 血管収縮剤誘発性虚血のリスクが増大する。
- エピネフリンは、患者に害を及ぼす可能性があります。 灌流予備能が限られている。
筋毒性：見過ごされがちな合併症
これまで神経損傷に焦点が当てられてきたが、この記事では筋毒性も十分に認識されていない問題として指摘している。
- 局所麻酔薬はすべてある程度の筋肉損傷を引き起こすが、ブピバカインは最も筋毒性が強い。
- 筋毒性作用は、以下の要因によってさらに悪化する。
- 高濃度
- 長期曝露
- 繰り返し注射またはカテーテルによる注入
虚弱な患者や再生能力が限られている患者では、筋肉の損傷は機能低下、特に上肢の機能低下につながる可能性がある。
証拠から実践へ：末梢神経ブロック薬理学における新たな原則
検討した証拠に基づき、著者らは神経ブロックにおける局所麻酔薬の選択に関して、パラダイムシフトを提唱する。
推奨事項：
- 特に高リスク患者においては、ブピバカインを安易に使用することは避けるべきである。
- 特に指示がない限り、エピネフリンの使用は最小限に抑えるか、あるいは完全に中止すること。
- ほとんどの単回投与PNBにはロピバカインを検討する
- ブロック持続時間を延長するために、エピネフリンの代わりにデクスメデトミジンやクロニジンなどの補助薬を使用する。
- 患者の特性（年齢、体重、併存疾患）に基づいて、濃度と投与量を調整する。
- 神経内注射のリスクを軽減するために、超音波ガイド下で行う。
- 特に糖尿病患者や65歳以上の患者においては、神経学的回復の遅延に注意してください。
これは、局所麻酔を提供する医療従事者にとって何を意味するのでしょうか？
その意味するところは重大です。
- 患者の安全：脆弱な患者における神経学的および筋系の合併症を軽減する。
- 精密麻酔：手術状況と患者のリスク要因に合わせて麻酔薬を調整する。
- 教育と手順：進化するエビデンスを反映させるため、研修および組織のガイドラインを更新する。
局所麻酔を受ける患者の年齢層が高まり、病態が複雑化するにつれ、臨床医は従来のやり方にとらわれず、薬理学的なニュアンスを重視する必要がある。これは、麻酔の実施方法だけでなく、使用する薬剤の種類とその理由についても再検討することを意味する。
今後の展望：研究と未解決の疑問
このレビューでは、今後の調査において重要な分野を特定している。
- 臨床現場における筋毒性および神経毒性の用量閾値。
- 異なる麻酔薬と血管収縮薬の組み合わせにおける神経損傷率の比較研究。
- 神経損傷に対する感受性における遺伝的要因および代謝的要因の役割。
- 反復または長期にわたる末梢神経ブロックを受けた患者の長期転帰。
これらの疑問は、次世代の安全かつ効果的な局所麻酔法を定義する上で役立つだろう。
結論
レビュー ケンドールら 2026 末梢神経ブロックにおける局所麻酔薬と血管収縮薬の選択を見直す必要性を強く示唆している。超音波や精密技術が標準となるにつれ、薬物選択も進化させていく必要がある。既定のプロトコルを捨て、個々の患者に合わせたエビデンスに基づいた組み合わせを採用することで、合併症を減らし、回復を促進することができる。特に、損傷リスクの高い患者においてはその効果が大きい。神経ブロックの実施方法だけでなく、何を注射しているのか、そしてそれが患者にとって最善の選択なのかを問うべき時が来たのだ。
詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 麻酔科.
Gasteiger L、Lirk P、Marhofer P、Gasteiger E、Hollmann MW、Stundner O. 局所麻酔薬と補助薬の混合剤を再評価する時期が来たのか？実践、エビデンス、リスクに関する概説。麻酔学。2026年1月1日;144(1):177-190。
局所麻酔薬についてもっと詳しく知りたい方はこちらをご覧ください NYSORA 360の局所麻酔学モジュール NYSORA360は、実践的で最新のガイダンスを提供する、研修医にとって不可欠な学習リソースです。
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