敗血症における血行動態サポート

敗血症敗血症は、感染に対する宿主の反応の調節不全により生命を脅かす臓器機能不全を引き起こすため、迅速な抗菌療法、感染源の制御、血行動態異常の是正が必要です。敗血症によって引き起こされる血行動態の変化を管理することは、患者の転帰を改善するために重要です。このレビューでは、敗血症の成人における輸液蘇生、血管収縮薬の使用、血行動態目標に関するエビデンスに基づく推奨事項を示します。

敗血症における血行動態サポートに関する重要な推奨事項

流体 蘇生

初期輸液療法:

• 管理者 晶質液30ml/kg 3年Surviving Sepsis Campaignガイドラインに基づき、敗血症発生後2021時間以内に実施します。
• 過剰蘇生を避けるために、血行動態モニタリング（心エコー検査、動的パラメータなど）を使用して輸液投与を調整します。

制限的輸液療法と自由輸液療法:

• CLASSIC 試験では、敗血症性ショックにおける制限的輸液療法と標準的輸液療法の 90 日死亡率に差は見られませんでした。
• CLOVERS 試験では、制限的輸液戦略と自由輸液戦略の間に死亡率の差は見られませんでしたが、制限的グループでは血管収縮薬の使用が早かったことが示されました。

体液反応性:

• 敗血症性ショック患者の約 30% は輸液に反応しません。
• 受動的な下肢挙上や呼気終末閉塞テストなどの動的テストは、輸液反応を予測し、不必要な輸液投与を制限するのに役立ちます。

液体の選択

バランス晶質液（乳酸リンゲル液、プラズマライト）:

• 高塩素血症性代謝性アシドーシスのリスクを軽減し、腎機能を改善するために、通常の生理食塩水よりも好まれます。
• SMART 試験では、バランス晶質液を投与された敗血症患者では重大な腎臓有害事象が少なく、死亡率も低かったことが示されました。

アルブミン：

• 高浸透圧アルブミンは体液バランスを低下させる可能性があるが、敗血症における死亡率の有意な改善は示されていない。
• ALBIOS 試験では、敗血症性ショック患者の死亡率が低下したことが判明しましたが、敗血症患者全体においては低下が見られませんでした。
  

血管収縮薬療法

• いつ開始するか：
  • 開始する ノルエピネフリン MAP < 65 mmHg の場合、輸液補充が不完全であっても、第一選択の昇圧剤として使用できます。
  • 血管収縮薬を早期に使用すると、体液バランスが軽減され、副作用を増大させることなくショックのコントロールが改善されます。
• 末梢血管収縮薬:
  • 末梢静脈での短期使用は安全で、局所合併症のリスクは低いです。
• 第二選択血管収縮薬:
  • バソプレシン: カテコールアミンの必要量と心房細動のリスクを減らすためにノルエピネフリンに追加されます。
  • アンジオテンシンII: 難治性の血管拡張性ショック、特に AKI または高レニン値の患者の場合に考慮されます。

監視と目標

平均動脈圧 (MAP):

• ターゲット 65-70 mmHg ほとんどの患者にとって。
• より高い目標値（80～85 mmHg）は慢性高血圧の患者に有益である可能性がありますが、心房細動のリスクが高まります。
  

乳酸クリアランス:

• 乳酸を20時間ごとに2%以上減らすと死亡率が低下します。

末梢灌流:

• 毛細血管再充満時間を正常化することは、蘇生のためのシンプルかつ効果的な目標です。

体液反応性の動的評価

受動的な脚上げテスト:

• 信頼性が高く、非侵襲的で、呼吸努力や潮流量に依存しません。

呼気終末閉塞テスト:

• 機械的人工呼吸器が必要であり、体液反応の検出に役立ちます。

ミニ流体チャレンジ:

• 100 ml の液体を急速に注入して、拍出量反応を評価します。

まとめ

敗血症における最適な血行動態サポートには、バランスのとれた晶質液による早期の輸液蘇生、ノルエピネフリンの適時投与、および体液過負荷を防ぐための体液反応性の動的評価が含まれます。バソプレシンやアンジオテンシン II などの第 2 選択の昇圧剤は、難治性ショックの場合に使用されます。MAP、乳酸クリアランス、および末梢灌流をモニタリングすることで、十分な組織酸素化が確保され、生存率が向上します。これらのエビデンスに基づく戦略は、敗血症患者の転帰を改善するために不可欠です。

詳しい情報については、以下のガイドライン全文を参照してください。 麻酔科. 

参考文献・引用元 Antonucci E、Garcia B、Legrand M. 敗血症における血行動態サポート[出版された訂正はAnesthesiologyに掲載されています。2024年1月141日;6(1224):1225-10.1097。doi: 0000000000005168/ALN.XNUMX。] 麻酔科. 2024;140(6):1205-1220.

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