直接経口抗凝固薬（DOAC）であるアピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバン、ダビガトランは、ワルファリンと比較してその有効性、利便性、安全性プロファイルにより、抗凝固療法に革命をもたらしました。しかし、これらの薬剤の使用は、患者が外科的または非外科的処置を受ける際に特有の課題をもたらします。DOACを服用している患者の約20%が、毎年このような状況に直面していると推定されています。
2024年にJAMAは、周術期におけるDOACの管理のための標準化された戦略を提示し、出血と 血栓塞栓症 リスク。
周術期DOAC管理が重要な理由
抗凝固療法を受けている患者に対する外科手術には、2 つの大きな結果のリスクがあります。
DOACは、その効果発現と消失が速いため、周術期計画に柔軟性をもたらします。半減期が短く（8～14時間）、薬物動態が予測可能であるため、低分子量ヘパリン（LMWH）による定期的なブリッジングが不要となり、周術期ケアが簡素化されます。
処置関連出血リスクの分類
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最小限のリスク
例：
- 歯のクリーニング、単歯抜歯
- 皮膚生検、軽度の皮膚科処置
- 白内障手術
推奨事項：
- DOACは通常継続できる
- 朝の投与を省略する（BID療法の場合）または夕方の投与を遅らせる（QD療法の場合）
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低リスクから中リスク
例：
- 大腸内視鏡検査（大腸ポリープ切除なし）
- 腹腔鏡下胆嚢摘出術
- ヘルニア修復
推奨事項：
- 手術の1日前にDOACを中止する
- 処置後24時間以内にDOACを再開する
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リスクが高い
例：
- 主要な整形外科手術（股関節/膝関節置換術）
- 癌切除、心臓手術
- 脳や脊椎に関わる処置
推奨事項：
- 手術の2日前にDOACを中止する
- 出血と止血に応じて48～72時間後にDOACを再開する
DOACの薬理学と調整因子
- アピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバン：第Xa因子阻害剤
- ダビガトラン：直接トロンビン阻害剤（第IIa因子）
腎クリアランス：
ダビガトラン: 約80%
エドキサバン: 約50%
アピキサバン: 約25%
リバロキサバン: 約33%
投与量の変更が必要なのは以下です:
- CrCl < 50 mL/分
- 年齢≥80歳
- 体重≤60kg
- P-gpまたはCYP3A4モジュレーターの併用
拮抗剤：
- ダビガトラン： イダルシズマブ
- Xa阻害剤： アンデキサネットアルファ, プロトロンビン複合体濃縮物（PCC）
段階的な周術期管理
術前DOAC中断
- DOACと患者の腎機能を特定する
- 処置中の出血リスクを評価する
- 計画中断間隔:
- 最小限のリスク: 中断したり、1回の服用を飛ばしたりしないでください
- 低中程度のリスク: DOACを1日前に開催
- リスクが高い：DOACを2日間中止する（腎機能障害がある場合は延長する）
- ヘパリンによるブリッジを避ける 出血リスクの増加により
術後DOAC再開
- 確認します 外科的止血
- 履歴書DOAC:
- 24時間 低/中程度のリスクの処置後
- 48〜72時間 高リスク処置後
- 経口薬を再開できない場合（例：腸の手術）は、 予防用量のLMWH 安全になるまで
腎機能の調整：DOACをいつ中止するか
腎機能はDOACの排泄に大きく影響し、特に ダビガトラン腎排泄率は約80%です。クレアチニンクリアランス（CrCl）に基づいて、以下のタイミング調整を行ってください。
特記事項：神経軸麻酔とDOAC
受けている患者 脊髄麻酔または硬膜外麻酔 (神経軸索手術) では、脊髄血腫や麻痺という稀ではあるものの深刻なリスクを軽減するために、長期間の DOAC 中断が必要になります。
まとめ：
適切なリスク層別化と標準化されたプロトコルを用いることで、DOACの周術期管理は安全かつ効率的で、不要な検査やブリッジングを避けることができます。重要なのは、出血リスク、腎機能、そして手術のタイミングに基づいた個別ケアです。エビデンスに基づく戦略を実施することで、患者のリスクを最小限に抑え、手術成績を向上させることができます。
参考文献: Douketis JD 他「直接経口抗凝固薬を服用している患者の周術期管理: レビュー」 JAMA。 2024; 332：825-834。
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