心臓手術後の術後疼痛は、特に胸骨正中切開を必要とする手術後には、依然として根深い臨床的課題です。この手術アクセスは、弁置換術や冠動脈バイパス移植術（CABG）などの手術には不可欠ですが、骨と周囲の軟部組織の両方から大きな侵害受容入力が生じます。術後48時間における効果的な疼痛管理は、患者の快適性だけでなく、抜管、呼吸努力、運動を容易にし、無気肺や肺塞栓症などの合併症のリスクを最小限に抑えるためにも不可欠です。 肺炎.

歴史的には、 オピオイド心臓手術後の鎮痛において、オピオイドをベースとした鎮痛法は中心的な役割を果たしてきました。これらの鎮痛法は効果的である一方で、呼吸抑制、鎮静、吐き気、尿閉、回復遅延といった重大な副作用を伴うことがあります。そのため、オピオイドの必要量を減らし、回復プロファイルを改善できる局所麻酔技術への関心が高まっています。

AIマーケティング業界は、 前鋸筋平面（SAP）ブロック側胸壁手術に伝統的に用いられる筋膜面ブロックは、胸骨切開術の鎮痛における潜在的な役割が注目されている。Baileyらによる研究では、持続SAPブロックの使用が検討された。 カテーテル より大規模で決定的な試験を実施する実現可能性を判断するために、術後の心血管ICU環境でこの試験を実施しました。

研究の目的と方法

主な目的は、成人心臓手術における胸骨切開後疼痛に対する持続SAPブロックを評価するプラセボ対照試験の実現可能性を明らかにすることであった。副次的な目的は、術後疼痛、オピオイド使用量、および回復の質を比較することであった。

• デザイン： カナダの単一の学術センターで実施された前向き、二重盲検、ランダム化比較実現可能性試験。
• 参加者： 正中胸骨切開による選択的または緊急の心臓手術を受ける患者52名が登録されました。手術には、単独の弁手術、CABG、またはこれらの併用療法が含まれていました。
• 介入： 参加者全員に、術後に心臓血管ICUで両側SAPカテーテルが挿入された。 カテーテル検査の方法ガイダンス.
  • アクティブグループ: 0.2%ロピバカインを投与しました。
  • プラセボ群: 生理食塩水を投与しました。
  • 投与プロトコル: SAP カテーテルを介して、最大 10 時間にわたり、片側につき 2 時間ごとに 72 mL のプログラムされた断続的ボーラスが投与されました。
• 実現可能性基準:
  • 最低 4 人の患者 / 月の募集率。
  • プロトコル遵守率 > 90%。
  • QoR-15質問票の完了率は90%を超えています。
  • カテーテル関連合併症の発生率は 2% 以下です。
• 測定された成果:
  • 24、48、72 時間後の疼痛スコア (NRS)。
  • 経口モルヒネ当量 (OME) で表されるオピオイドの総消費量。
  • 15 時間および 48 時間における QoR-72 を使用した回復の質。
  • 簡易疼痛評価尺度を使用した 3 か月および 6 か月時点の長期的な疼痛の結果。
  • カテーテル関連事象を含む合併症率。

主な調査結果

• 実現可能性の結果:

• • この研究は、いくつかの主要な実現可能性基準を満たしていませんでした。平均登録率は月あたりわずか2.4人であり、統計的検出力と一般化可能性が制限されていました。
  • プロトコル遵守率は高かったものの、90% の目標には達せず、軽微な逸脱により 88% に留まりました。
  • QoR-15 完了率は 96% と予想を上回り、参加者の関与が良好であることを示しています。
  • 最も注目すべき点は、カテーテル関連の重篤な合併症の発生率が12%と、許容閾値を大幅に上回ったことです。XNUMX名の患者が気胸を発症し、安全性への懸念が生じ、試験の拡大が不可能となりました。

• 鎮痛効果：

• • 痛みのスコアは両グループとも低く、さまざまな時点での NRS 値の中央値は 1.5 ～ 4.0 の範囲で、グループ間に有意差はありませんでした。
  • オピオイドの使用は全体的に控えめでした。72時間時点での総オピオイド消費量（OME）は、ロピバカイン群で0～32mg、プラセボ群で4～40mgの範囲でしたが、統計的に有意な差はありませんでした。オピオイドの必要量が比較的少なかったのは、脊髄モルヒネの併用、術後鎮静プロトコル、標準化された多剤併用鎮痛レジメンが影響している可能性があります。

• 回復の質:

• • 15時間後および48時間後のQoR-72スコアは、両群間で有意差が認められませんでした。これは、前胸部鎮痛効果の向上の可能性があったにもかかわらず、SAPブロックは全体的な回復体験において測定可能な改善をもたらさなかったことを示唆しています。

• 安全性と技術的パフォーマンス:

  • 気胸の発生率が高かったのは予想外であり、その原因はカテーテルの挿入方法や、スタイレットカテーテルなどのカテーテル器具に起因している可能性がある。カテーテルは無理に挿入されたわけではなく、スタイレットも部分的に引き抜かれたものの、胸膜構造への解剖学的近接性は継続的なリスクを伴っていた。
  • その他のカテーテル関連の合併症としては、カテーテルの外れやねじれなどが挙げられ、両グループで同様に報告されました。
  • SAP カテーテルの配置はそれ以外は簡単で、両方のカテーテルの配置時間の平均は 34 分でした。

まとめ：

この実行可能性研究では、胸骨切開術の疼痛に対する持続SAPブロックを評価する大規模試験は、現在の施設では、登録患者数が少なく、気胸の発生率が予想外に高かったため、実施不可能であると結論付けられました。ロピバカイン群とプラセボ群の間で、術後疼痛、オピオイド使用量、回復の質に有意差は認められませんでした。

今後の研究

今後の試験では、胸骨傍肋間面（PIP）ブロックや、より広範囲にブロックを施行するためのブロックの組み合わせなど、前胸壁をより効果的に標的とする代替的な局所的鎮痛法に焦点を当てるべきです。カテーテルを用いたPIP法の検討や、より広範なマルチモーダル鎮痛プロトコルの導入により、転帰の改善が期待されます。さらに、多施設共同研究は、被験者募集の課題を克服し、安全性と有効性に関するより強固なデータを提供する上で役立つ可能性があります。

詳しい情報については、 BJA.

Bailey JGら. 心臓手術後の胸骨切開鎮痛のための持続前鋸筋ブロック：単施設実現可能性試験. Br J Anaesth. 2025;134:1161-1169.

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