局所麻酔は脛骨骨折における急性コンパートメント症候群の見逃しリスクを高めることなく、安全に疼痛を管理します

脛骨骨折（骨幹部損傷およびプラトー損傷を含む）は、外科的固定を必要とする最も一般的な整形外科的外傷の一つです。このような状況における効果的な疼痛管理は、患者の快適性と可動性を確保するだけでなく、術後のオピオイド依存度を低減するためにも重要です。これは、進行中のオピオイド管理の取り組みの中で、ますます重要性を増している目標です。

しかし、整形外科麻酔における根強い懸念は、局所麻酔が急性コンパートメント症候群 ACSは、迅速な診断と介入を必要とする深刻な合併症です。損傷の大きさに比して過度のコンパートメント内圧の上昇と疼痛を特徴とするACSは、治療しなければ不可逆的な神経および筋肉の損傷につながる可能性があります。早期診断のゴールドスタンダードは、長年にわたり、患者が疼痛を正確に訴える能力に依存してきました。

このことが臨床上のジレンマを引き起こしている。局所神経ブロックは特に神経周囲カテーテルや単回注射ブロックといった技術は、高リスク骨折への使用には慎重なアプローチが取られてきました。これらの技術は、痛覚を遮断することでACSの初期症状を覆い隠し、治療を遅らせ、予後不良につながる可能性があるという懸念があります。

この懸念に対処するため、フロリダ大学の研究チームは大規模な後ろ向き研究を実施しました。研究の目的は、脛骨骨幹部骨折およびプラトー骨折の外科的治療を受ける患者において、周術期局所麻酔がACSの見逃しリスクを高めるかどうかを明らかにすることでした。

研究の目的と方法

中心的な疑問は、脛骨骨折患者における局所麻酔、特に末梢神経ブロックの使用がACSの見逃し確率を高めるかどうかでした。「見逃された」ACSとは、ACSに起因する持続的な運動障害が3ヶ月の追跡調査時点でも持続している、臨床的に重要な事象と定義されました。

研究デザイン：

種類： 回顧的チャートのレビュー。
設定： レベル 1 の外傷センターが 1 つあります。
時間枠： 2015年1月から2022年4月まで。
人口： 成人患者791名。
- 脛骨骨幹部骨折（AO/OTA 42 または 43）または脛骨プラトー骨折（AO/OTA 41）の外科的固定術を受けました。
- 局所麻酔を受けたグループ（n = 610）と受けなかったグループ（n = 181）の2つのグループに分けました。

除外基準：

18歳未満の患者。
診察時に同側膝関節脱臼または重大な神経損傷のある患者。
予防的筋膜切開術を受けた患者。

収集されたデータには以下が含まれます。

患者の人口統計と傷害の特徴。
麻酔技術と神経ブロックの種類。
オピオイド使用量（モルヒネミリグラム換算値 [MME]）。
ACS の診断とタイミング。
退院時および 3 か月後の追跡調査における神経学的転帰。

局所麻酔の詳細：

88.2%が神経周囲カテーテルを留置された。
7.9%が単回神経ブロックを受けました。
91.2%が大腿神経ブロックと坐骨神経ブロックの両方を受けていました。

主な調査結果

ACSの見逃しはまれであり、局所麻酔の使用とは関連がなかった。

791 人の患者のうち 7 人 (0.9%) のみが ACS を見逃していたことが判明しました。

局所麻酔群（n = 610）：4名（0.7％）。
局所麻酔なし群（n = 181）：3名（1.7％）。

この差は統計的に有意ではありませんでした（P = 0.19）。この知見は、局所麻酔がACSの症状を隠蔽し、診断を遅らせる可能性があるという長年の考えと真っ向から矛盾しています。実際、神経ブロックを受けた患者の方がリスクが高いわけではなく、実際、この群ではACSの見逃しが少なかったものの、統計的に有意な程度ではありませんでした。

局所麻酔群におけるACS見逃症例はすべて神経周囲カテーテルが関与していた。

これはさらなる調査に値する傾向を示唆している可能性があるものの、本研究では、神経周囲カテーテルと単回注入ブロックの間でACS見逃し発生率に統計的に有意な差は認められませんでした。しかしながら、この観察結果は、持続ブロックを使用する際の注意深さの重要性を強調しています。

全体的なACS発生率は神経ブロック群で低かった。

興味深いことに、この研究では、局所麻酔を受けた患者は入院中にACSの発生率が有意に低いことも判明しました。

局所麻酔：1.6％。
局所麻酔なし：4.5％
P = 0.041。

これは、疼痛管理、手術のタイミング、モニタリングなどの効果的な周術期ケアと ACS リスクの低減との間に潜在的な関連性があることを示唆している可能性があります。

局所麻酔によるオピオイド節約効果

局所麻酔を受けた患者は、術後24時間におけるオピオイド必要量が有意に減少しました。この効果は神経周囲カテーテル群で最も顕著であり、持続神経ブロックによる持続鎮痛の利点が強調されました。

24時間MMEの中央値: 局所麻酔群では低い（< 0.001）。

オピオイドの消費量を減らすと、副作用が減り、回復プロファイルが改善され、依存のリスクが低下する可能性があり、これは患者の安全と医療政策の両方にとって重要な発見となります。

結論

この研究は、整形外科および麻酔科チームにとって安心できる、臨床的に意義のある知見を提供します。脛骨骨折手術を受ける患者において、周術期局所麻酔の使用は急性コンパートメント症候群の見逃しリスクを高めないことを実証しています。

実際、神経ブロック群ではACSの見逃し率が低かっただけでなく、入院中のACSの全体的な発生率も局所麻酔を受けた患者で有意に低下しました。さらに、オピオイド使用量の顕著な減少は、現代のマルチモーダル疼痛戦略の一環としての神経ブロックの価値を裏付けています。

これらの結果は、適切なモニタリングと専門職間の連携により、地域麻酔は、ACSの理論的なリスクがある患者であっても、安全かつ効果的に使用できます。これは、外傷現場における神経ブロックの使用をめぐる従来の躊躇を払拭し、これらの技術を周術期ケアパスウェイに広く統合することを支持するものです。

今後の研究

この研究はこの種の研究の中で最も包括的な評価の一つではあるものの、いくつかの重要な疑問が未解決のままである。今後の研究では、以下の点を目標とすべきである。

前向き研究を実施する: 標準化されたリアルタイム監視および診断プロトコルを使用してこれらの調査結果を検証します。
機能的成果を評価する: ACS の見逃しや診断の長期的な影響を理解することで、「見逃された」症例の基準を精緻化し、神経学的評価を改善することができます。
ブロックの種類と濃度を比較します。 研究では、局所麻酔薬の種類や濃度が、進行性コンパートメント症候群を検出する能力に影響を与えるかどうかを調べる必要があります。
監視アルゴリズムの開発: 局所麻酔と頻繁な神経血管検査を組み合わせた正式なプロトコルにより、リスクがさらに軽減される可能性があります。
学際的なモデルを調査する: 整形外科、麻酔科、急性疼痛科間の連携管理を評価する研究は、最適なケア経路に関するより深い洞察をもたらす可能性があります。

詳しい情報については、麻酔と鎮痛.

Kakalecik J. 他「脛骨骨折後の周術期局所麻酔と急性コンパートメント症候群の見逃しリスクとの関係」Anesth Analg. 2024年6月28日オンライン公開。

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