小児心臓手術における周術期ケアにおいて、効果的な術後疼痛管理は極めて重要な要素です。小児心臓手術の多くは正中胸骨切開を必要としますが、この手術法では組織の切開、肋骨の牽引、胸骨の切開、胸腔ドレーンの挿入などにより、強い侵害受容性疼痛や神経因性疼痛が生じる可能性があります。このような状況下で鎮痛が不十分だと、患者にとって単に不快なだけでなく、生理的不安定性や回復の遅延につながる恐れがあります。

小児心臓手術後にコントロール不良の痛みは、交感神経活性化の増加、全身性疼痛と関連している。 高血圧, 肺の 高血圧, 不整脈, 人工呼吸器との同期不全も合併症として挙げられます。これらの合併症は、人工呼吸器装着期間を延長させ、集中治療室（ICU）への入院期間を長くする可能性があります。さらに、胸骨切開後の持続的な痛みや集中治療室での不快な経験は、小児において慢性疼痛症候群や長期的な心理的ストレス反応を引き起こす可能性があります。

歴史的に、小児心臓手術後の鎮痛は全身性オピオイドに大きく依存してきた。オピオイドは依然として効果的な鎮痛薬であるが、用量依存性の副作用がよく知られている。呼吸抑制、悪心、嘔吐、イレウス、抜管遅延などは、術後回復を複雑化させる可能性がある。また、数日間持続点滴投与を受ける小児患者では、オピオイドへの長期曝露が耐性、依存、または離脱症状を引き起こす可能性もある。

過去10年間で、超音波ガイド下局所麻酔の普及が進んだことにより、周術期の疼痛管理戦略は大きく変化した。 フェイシャルプレーンブロック 特に、これらの手技は、抗凝固療法を受けている心肺バイパス手術患者において、良好な安全性プロファイルを維持しながら標的鎮痛効果をもたらすことから注目を集めている。これらの手技は、神経軸および傍脊椎腔を避けるため、壊滅的な血腫形成のリスクを低減する。

こうした関心の高まりを受け、臨床医は小児心臓手術における多角的鎮痛プロトコルの一環として、筋膜面ブロックの使用を検討するようになった。最近の研究では、これらのブロックがオピオイドの必要量を大幅に減らし、術後回復を改善し、強化回復経路をサポートする可能性が示唆されている。

小児における胸骨切開後疼痛の課題

正中胸骨切開術は、前胸壁構造の広範囲にわたる破壊を伴います。胸骨は主に、胸椎T2～T6から発生する肋間神経の前皮枝によって神経支配されています。これらの神経は胸椎神経の腹側枝から発生し、肋間筋の層の間を走行した後、胸骨付近に出て前胸壁を支配します。

胸骨切開後の術後疼痛には、切開部自体からの侵害受容性入力に加えて、他にもいくつかの要因が関与している。

• 手術時の肋骨の牽引
• 組織切開および筋肉損傷
• 胸腔ドレーンおよび縦隔ドレーン
• 内臓の炎症
• 末梢神経の刺激または損傷

これらの多様な痛みの原因は、胸部の表層構造と深層構造の両方を標的とする多角的鎮痛アプローチの重要性を浮き彫りにしている。

従来、全身性オピオイドは主要な鎮痛薬として用いられてきた。しかし、オピオイドの過剰使用は、抜管の遅延や呼吸器合併症の増加により、回復を阻害する可能性がある。小児心疾患患者においては、予後の改善と集中治療室（ICU）滞在期間の短縮のため、早期抜管と迅速な回復プロトコルがますます重視されるようになっている。

したがって、局所麻酔法は、オピオイドへの曝露を最小限に抑えつつ、効果的な鎮痛を実現するための貴重な戦略となる。

小児心臓麻酔における筋膜面ブロックの台頭

フェイシャルプレーンブロック これらは、局所麻酔における比較的新しい技術である。これらの技術は、筋肉層間の解剖学的平面に局所麻酔薬を注入することに基づいている。注入された溶液は筋膜面に沿って広がり、標的となる神経枝に到達する。

超音波ガイドの普及に伴い、これらのブロックの人気は著しく高まっている。超音波を用いることで、医師は筋肉、筋膜層、血管、胸膜構造を視覚的に確認できるため、安全性と精度が向上する。

の主な利点の XNUMX つ 筋膜面ブロック 利点は、心肺バイパスに必要な抗凝固療法との適合性です。これらのブロックは神経軸および傍脊椎腔を避けるため、心臓手術中にヘパリンを完全投与する必要がある患者にとってより安全であると考えられています。

胸壁の数 筋膜面ブロック 小児胸骨切開術の鎮痛法として、以下のようなものが報告されている。

• 横胸筋面ブロック
• 胸筋肋間筋膜ブロック
• 前鋸筋ブロック
• 脊柱起立筋平面ブロック

これらの手法は、肋間神経と胸部脊髄神経の異なる枝を標的とすることで、臨床医が手術部位の解剖学的構造に合わせて鎮痛法を調整することを可能にする。

前筋膜面ブロック法

前胸壁ブロックは、胸骨切開術の標準的な手術体位である仰臥位で実施できるため、小児心臓手術でよく用いられます。これらのブロックは、切開前または手術閉鎖後に投与できます。

横胸筋面ブロック

横胸筋面ブロック（TTMPB）は、胸骨および隣接構造に感覚神経支配を提供するT2からT6までの肋間神経の前枝を麻酔するために考案された。

このブロックは、最も内側の肋間筋と、胸骨の後面に沿って位置するより深層の筋肉である胸横筋との間に局所麻酔薬を注射することによって行われます。

この方法の利点の1つは、局所麻酔薬が筋膜面に沿って頭側と尾側に広がり、胸骨切開創全体にわたって多段階の鎮痛効果をもたらすことである。

しかし、TTMPBにも限界がある。注入面が内胸動脈、胸膜、心膜などの重要な構造物に近接しているため、技術的な複雑さが増し、超音波ガイド下での慎重な処置が必要となる。

胸筋肋間筋膜ブロック

胸筋間筋膜ブロック（PIFB）は、 表層傍胸骨ブロック肋間神経の前皮枝を標的とするが、より表層的な位置を標的とする。

この手法では、胸骨付近の大胸筋と肋間筋の間に局所麻酔薬を注射する。

注射部位がより浅く、主要な血管構造が比較的少ないため、PIFBは一般的に、より深い傍胸骨ブロックに比べて安全で実施しやすいと考えられています。

PIFBの主な欠点は、筋膜面内における局所麻酔薬の拡散範囲が限られていることである。そのため、胸骨切開創全体を十分にカバーするには、複数の注射部位が必要となる場合がある。

前鋸筋ブロック

その 前鋸筋平面ブロック （SAPB）は、肋間神経の外側皮枝を標的とする別の前方アプローチである。

このブロックは、以下の2つのバリエーションで実行できます。

• 前鋸筋と広背筋の間の浅層SAPB
• 前鋸筋と肋骨の間にある深層SAPB

これらの側枝は胸骨を直接支配するわけではないが、臨床報告では胸骨切開術における鎮痛効果が実証されている。この効果は、局所麻酔薬が隣接する神経枝に拡散することによるものと考えられている。

後筋膜面ブロック法

後胸部ブロックは、小児心臓麻酔で用いられる筋膜面ブロック法のもう一つのグループである。これらのブロックは、脊髄からの起始部に近い肋間神経を標的とする。

注射部位が背側枝と腹側枝の近くであるため、後方ブロックはより広範囲の胸部感覚をカバーできる可能性がある。

しかし、後方ブロックは通常、患者を側臥位にする必要があるため、術後の使用が制限され、重篤な患者の体位変換は実際的でない場合がある。

脊柱起立筋平面ブロック

その 脊柱起立筋平面ブロック （ESPB）は、胸部および心臓麻酔において急速に普及している。この手技では、脊柱起立筋群と胸椎の横突起の間に局所麻酔薬を注入する。

注入された麻酔薬は筋膜面に沿って広がり、脊髄神経の背側枝と腹側枝の両方に到達する可能性がある。

新生児の死体を用いた研究では、ESPBからの注入液が傍脊椎腔および硬膜外腔にまで広がり、その広範な鎮痛効果に寄与することが示されている。

ESPBは、針の軌道が胸膜や主要な血管構造から離れた位置にあるため、技術的に簡単で比較的安全であると考えられている。

傍脊椎ブロックのバリエーション

従来の胸部傍脊椎ブロックに代わる、いくつかの新しい局所麻酔法が開発されている。これらには以下が含まれる。

• 中点横突起ブロック
• 胸椎後椎弓ブロック
• 複数回注射による肋横突起ブロック

これらの手法は、傍脊椎ブロックと同様の鎮痛効果を得つつ、傍脊椎腔内への直接的な針の挿入を避けることを目的としている。

理論的な利点があるにもかかわらず、現在の証拠は他のものと比較して安全性の向上を明確に示していない。 筋膜面ブロック.

筋膜面ブロックを支持する証拠

文献の増加は、 筋膜面ブロック 小児心臓手術の場合。700件以上の文献をスクリーニングした最初の文献検索の後、胸骨切開による心臓手術を受ける小児に対する局所麻酔法を評価した28件の研究が、ナラティブレビューによって特定されました。

これらの研究を通して、いくつかの共通した結果が報告されている。

オピオイド消費量の減少

多くの無作為化研究および観察研究では、術中および術後のオピオイド使用量が大幅に減少することが示されています。 筋膜面ブロック 多角的鎮痛プロトコルに含まれる。

例えば、胸横筋膜面ブロックを評価したランダム化比較試験では、手術後最初の24時間におけるフェンタニルの必要量が大幅に減少したことが報告されている。

同様に、脊柱起立筋面ブロックに関する研究では、モルヒネの使用量が減少し、レスキュー鎮痛までの時間が延長することが示されている。

痛みのコントロールの改善

術後疼痛スコアは、臨床試験でよく報告されるもう一つのアウトカムです。複数の研究で、手術後最初の24時間における疼痛スコアは、 筋膜面ブロック 標準的な鎮痛療法と比較して。

研究によって改善の程度は異なるものの、全体的な傾向としては、有意な鎮痛効果が示唆される。

回復の強化

局所麻酔法は、小児心臓手術後の回復を早めることにも貢献する可能性がある。

研究では、以下のようないくつかの回復指標の改善が報告されている。

• 抜管までの時間が短縮される
• 集中治療室滞在期間の短縮
• 入院期間の短縮

これらの知見は、早期抜管と迅速な離床を重視する術後回復促進（ERAS）プログラムにとって特に重要である。

安全性に関する考慮事項

小児患者に新たな局所麻酔法を導入する際には、安全性が依然として最も重要な懸念事項である。

入手可能な証拠は、 筋膜面ブロック 安全性プロファイルは良好である。文献で報告されている合併症はまれであり、一般的には針の誤挿入や超音波画像が見られないといった技術的な問題に関連している。

例えば、約200人の小児患者を対象に横胸筋面ブロックを調べた大規模な後向き研究では、合併症はわずか2件しか報告されていません。1件は胸膜および心膜穿刺、もう1件は小さな皮下血腫でした。

これらの安心できる結果にもかかわらず、深部前方ブロックは重要な胸部構造に近接しているため、臨床医は実施時に警戒を怠ってはならない。

現在の研究の限界

現在の証拠は、 筋膜面ブロック 小児心臓外科手術には、いくつかの限界が残っている。発表されている研究のほとんどには、いくつかの共通の特徴がある。

• サンプルサイズが小さく、多くの場合100人未満の患者である。
• 単一施設での研究デザイン
• 比較的単純な先天性心疾患を有する均質な患者集団

これらの制約は研究結果の一般化可能性を低下させ、より大規模な多施設共同試験の必要性を浮き彫りにする。

もう一つの課題は、アウトカム測定に関するものです。小児の疼痛評価は本質的に難しく、発表された研究では疼痛スコアが必ずしも一貫して報告されていたり、グラフでしか示されていなかったりすることがあります。

さらに、多くの研究では、胸腔ドレーンやその他の術後医療機器に起因する痛みを考慮に入れていない。

今後の方向性

今後の研究は、小児心臓手術における局所麻酔のエビデンス基盤を向上させるために、いくつかの重要な分野に焦点を当てるべきである。

まず、さまざまな筋膜面ブロック法を比較し、胸骨切開時の鎮痛に最適な方法を決定するためには、より大規模な多施設共同試験が必要である。

第二に、研究者は、持続的な鎮痛のための持続カテーテル法の潜在的な役割を含め、最適な局所麻酔薬投与戦略を評価すべきである。

第三に、研究対象は比較的均質な患者集団にとどまらず、新生児、チアノーゼ性先天性心疾患の患者、より複雑な外科手術を受ける小児なども含めるべきである。

最後に、研究では機能回復、患者満足度、長期的な疼痛転帰など、より広範な成果を検証すべきである。

結論

フェイシャルプレーンブロック これらは、小児心臓手術における周術期鎮痛を改善するための有望な戦略である。胸骨切開時の痛みの原因となる肋間神経の枝を標的とすることで、これらの技術は効果的な疼痛管理を維持しながら、オピオイドの必要量を大幅に削減できる。

無作為化試験および観察研究からの証拠は、 筋膜面ブロック 疼痛スコア、オピオイド使用量、抜管までの時間、ICU滞在期間など、臨床的に重要な複数の転帰を改善する可能性がある。

最適な麻酔法と投与戦略を明確にするためにはさらなる研究が必要ですが、現在のデータは、心臓手術を受ける小児に対する多角的鎮痛プロトコルに局所麻酔を組み込むことを支持しています。

超音波ガイド下局所麻酔は進化を続けており、 筋膜面ブロック これらは、小児心臓病患者の回復を促進し、予後を改善する上で、ますます重要な役割を果たすようになるだろう。

詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 麻酔と鎮痛. 

Russell GC、Einhorn LM。胸骨切開を伴う小児心臓手術における筋膜面ブロックを用いた局所麻酔：ナラティブレビュー。Anesth Analg. 2026年3月1日;142(3)507-517。

神経ブロックアプリをダウンロード Pr_media 筋膜面ブロックテクニックのステップバイステップガイドについては、こちらをご覧ください。紙媒体をご希望ですか？ベストセラーのNYSORA神経ブロックアプリは、 ブック形式 —神経ブロックをマスターするための必須リソースです！デジタル学習体験については、こちらをご覧ください 神経ブロックモジュール NYSORA360で！