出血 小児の大手術中の止血は、麻酔科医と外科チームにとって独特かつ複雑な課題となります。新生児から青年期まで、小児止血システムの生理学的複雑さは、成人の診療とは大きく異なる、個別化されたアプローチを必要とします。本記事では、小児外科患者における周術期止血と患者血液管理（PBM）の最近の進歩を概説し、臨床医のための最新のガイドラインと戦略を提示します。

発達性止血の理解

発達止血は小児の出血リスクを理解するための基礎です。

• 小児患者は出生時の凝固タンパク質のレベルが低いです。
  
• 凝固因子が減少しているにもかかわらず、新生児は通常、バランスの取れた止血システムを維持しています。
  
• 止血機能は徐々に成熟し、生後 6 か月までに成人と同等のレベルに達します。
  
• 血小板数は正常または増加している場合もありますが、新生児では血小板機能（接着および凝集）が損なわれていることがよくあります。

臨床的意義: 標準的な凝固検査 (aPTT、PT) は新生児では延長することがありますが、必ずしも出血リスクを示すものではありません。

患者血液管理（PBM）とは何ですか？

PBM 輸血を必要とする可能性のある患者のケアを最適化することを目的とした、証拠に基づいた学際的なアプローチです。

PBM の 3 つの主要な柱:

1. 術前の最適化 赤血球量（例えば、治療 貧血).
   
2. 出血量の最小化 および強化された凝固戦略。
   
3. 寛容性を最大限に高める of 貧血 制限的な輸血閾値と生理学的サポートを使用します。
   

国際的な支援（例：WHO ガイドライン）にもかかわらず、小児科における PBM の採用は依然として限られています。

術前の考慮事項

• 貧血スクリーニング 周術期死亡率の上昇との関連があるため、これは重要です。
  
• 普遍的なガイドラインはない 術前凝固スクリーニングのための方法が存在する。
  
• 出血性疾患を示唆する個人歴または家族歴がある場合は、血液専門医の診察を受けることをお勧めします。

術中出血：戦略と最新情報

赤血球輸血

• 年齢層によって生理機能が異なるため、単一の輸血トリガーを避けてください。
  
• 推奨ヘモグロビン閾値:
  
  • 8 g/dl 術中の大量出血時。
    
  • 7 g/dl 病状が安定している重篤な小児患者向け。
    
• 生理学的マーカー (例えば、近赤外分光法) は、固定された閾値よりも適切な意思決定を導く可能性があります。
  

止血血液製剤

1. クリオプレシピテートおよびフィブリノゲン濃縮物

• フィブリノーゲンは、大出血の際に最初に低下する因子です。
  
• フィブリノーゲンが150 mg/dl未満の場合は治療します。
  
• 投与量：クリオプレシピテート5～10ml/kg。
  
• 特に心臓手術では、フィブリノゲン濃縮物が代替薬として用いられます。
  

2. 新鮮凍結血漿（FFP）

• 表示：
  
  • 肝疾患
    
  • ビタミンK欠乏症
    
  • DIC
    
  • 希釈性凝固障害
    
• 10 ml/kg の投与量では凝固因子のレベルが 20% 増加します。
  

3. 血小板

• 大出血、重度の血小板減少症、または血小板機能不全の際に使用します。
  
• 輸血量：10 ml/kg で血小板数が約 150×10⁹/L 増加します。

4. 組換え因子濃縮物

• 4 因子 PCC (因子 II、VII、IX、X を含む) は小児外科において適応外使用されています。
• 小児に関するデータは限られており、ほとんどが心臓手術からのものである。
• 血栓症のリスクは依然として懸念事項です。

粘弾性試験 (VET)

• 次のような技術が含まれます ロテム および TEG.
  
• 血栓の形成と安定性に関する動的なリアルタイムの洞察を提供します。
  
• より速く、より包括的に 標準的なラボテストよりも。
  
• 年齢別の基準範囲は不足していますが、小児外科においてはVETが有望です。

抗線溶療法

• トラネキサム酸（TXA） 手術による出血を減らすために広く使用されています。
  
  • 投与量：10～30 mg/kgの負荷投与、5～10 mg/kg/時の点滴。
    
  • 治療用量では、発作障害のある子供を含め、ほとんどの子供に安全です。
    
• 以下の場合に輸血を減らすことが示されています:
  
  • 心臓手術
    
  • 脊椎固定術
    
  • 頭蓋骨癒合術

外傷と大量出血

キーポイント：

• 大量輸血は、24 時間で 40 ml/kg 以上の血液製剤と定義され、死亡率の上昇につながります。
  
• 外傷誘発性凝固障害 (TIC) は現在、小児年齢層全体でより多くみられる疾患として認識されています。
  
• 早期の血液製剤蘇生は晶質液よりも優先されます。
  
• 推奨輸血比率： 1:1:1 or 2:1:1 PRBCの場合:FFP:血小板。

全血蘇生

• 低力価O型全血（LTOB） 小児外傷の分野で注目を集めています。
  
• メリット：
  
  • より速い配達
    
  • 複数の製品への露出の減少
    
  • 大量出血における生存率の改善の可能性

ステップバイステップ：小児科における周術期出血の管理

1. 術前

   • 貧血および出血歴を検査します。
     
   • 赤血球量と凝固を最適化します。
     

2. 術中

   • 出血量を監視します。
     
   • リアルタイムの意思決定のために VET とラボ テストを使用します。
     
   • 輸血閾値に PBM の原則を適用します。
     

3. 術後

   • 出血の有無を継続的に監視します。
     
   • ヘモグロビンと凝固状態を再評価します。
     
   • 不必要な輸血を最小限に抑えます。

結論

小児患者の周術期出血に対する現代の管理では、厳格な輸血閾値よりも、個々の患者に合わせた生理学的アプローチが重視されています。VET、TXAなどの抗線溶薬、そして全血輸血プロトコルを統合することで、転帰の改善が期待されます。小児に特化した研究と並行して、PBMプログラムのより広範な導入は、ケアの標準化と合併症の低減に不可欠です。

参考文献・引用元 Greenberg MR 他「小児外科患者の周術期止血に関する最新情報」 Curr Opin 麻酔科。 2025; 38：222-229。

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