妊娠中毒症患者の周術期管理

子癇前症は、妊娠に伴う進行性の高血圧性疾患で、母体と新生児の両方に生命を脅かす合併症を引き起こす可能性があります。妊娠 20 週以降に高血圧が新たに発症し、臓器不全の兆候が見られるのが特徴です。世界中で妊娠の約 5% に影響を及ぼし、米国では母体死亡の約 4.9% が子癇前症によるものです。母体の合併症は、脳卒中や心不全から肝破裂や腎機能障害まで多岐にわたり、新生児は成長制限、未熟、生涯にわたる代謝リスクを経験する可能性があります。母体と胎児の結果に重大な影響を及ぼすため、特に帝王切開中の子癇前症患者の周術期管理は非常に重要です。 デニスら 2024 麻酔学 この高リスク集団に対するケアの最適化、リスクの軽減、および周術期の結果の改善における麻酔科医の役割に焦点を当てています。

妊娠中毒症の周術期の考慮事項

麻酔科医は、世界で最も一般的な大手術である帝王切開における妊娠中毒症の管理に不可欠です。麻酔科医の役割は、術中のケアにとどまらず、以下の内容に及びます。

• 術前リスク評価と最適化
• 高血圧と血行動態の術中管理
• 術後の回復、リハビリテーション、長期フォローアップ
• 多職種ケアチームによる共同意思決定

術前評価と管理

病気の重症度を評価し、最も安全な麻酔方法を決定するには、徹底した術前評価が不可欠です。主な考慮事項は次のとおりです。

• 高血圧の重症度: 妊娠中毒症は収縮期血圧が 140 mmHg 以上および/または拡張期血圧が 90 mmHg 以上で発症することがあります。重症高血圧は血圧が 160/110 mmHg 以上と定義され、直ちに治療が必要です。
• 臓器機能障害: 脳浮腫、心不全、腎機能障害、肝機能障害、凝固障害などの合併症を評価する必要があります。
• 診断上の課題: 慢性高血圧、妊娠性高血圧、血栓性細小血管症、妊娠性急性脂肪肝などの他の病状は、子癇前症に類似する可能性があるため、除外する必要があります。

血圧管理

• 重症ではない高血圧（140～159/90～109 mmHg）：ラベタロール、ニフェジピン、メチルドパなどの経口降圧剤で治療します。
• 重度の高血圧（≥160/110 mmHg）：IV ラベタロール、IV ヒドララジン、またはカルシウムチャネル遮断薬などの静脈内（IV）降圧療法を使用して 60 分以内に緊急治療が必要です。
• 高血圧性緊急事態: 母体の脳血管障害や胎児の低酸素症を避けるために、血圧を慎重に下げる必要があります。

子癇の予防と管理

子癇前症の患者における発作は子癇の特徴であり、発作の制御と予防のために硫酸マグネシウムの緊急投与が必要です。

• 予防法：高リスク患者には、IV 硫酸マグネシウム（初回投与量 4～6 g、その後 1～2 g/時の点滴）が推奨されます。
• 発作管理：再発性発作に対しては硫酸マグネシウム 2 g の静脈内ボーラス投与を追加。
• マグネシウムの毒性: 血清中のマグネシウム濃度が高い場合 (>9 mg/dL)、呼吸抑制や心停止を引き起こす可能性があり、解毒剤としてグルコン酸カルシウムが必要になります。

術中管理

子癇前症の患者における帝王切開の麻酔の選択は、母体と胎児の安全性のバランスをとる必要があります。

神経軸麻酔と全身麻酔

• 脊髄麻酔（脊髄または硬膜外麻酔）：血行動態プロファイルの安定性、母体の罹患率の低下、新生児の転帰の改善のため推奨されます。
• 全身麻酔 (GA): 緊急事態、子癇、重度の凝固障害、または気道障害の場合に使用されます。

神経軸麻酔に関する考慮事項

• 脊髄低血圧：子癇前症患者ではあまり一般的ではありませんが、それでも注意深い血圧モニタリングが必要です。
• 血管収縮薬管理: 脊髄低血圧にはフェニレフリンが好まれます。重篤な高血圧のリスクがあるため、ノルエピネフリンは禁忌です。
• 硬膜外麻酔への変更: 出産時に硬膜外麻酔が使用されている場合は、2% リドカインまたは 3% 2-クロロプロカインを使用して手術麻酔を「補充」することができます。
• 血小板減少症の管理: 血小板数が 70,000/µL 以上で凝固が正常であれば、脊柱管麻酔は通常安全です。

全身麻酔に関する考慮事項

• 気道管理: 気道浮腫により挿管困難になるリスクが高くなります。
• 挿管に対する高血圧反応: BP の急上昇を抑えるために、導入前に IV 降圧剤とオピオイドを投与する必要があります。
• 術後の抜管: 抜管による高血圧が頭蓋内出血を引き起こす可能性があるため、慎重に行う必要があります。

術後ケアと長期的な考慮事項

術後の血行動態と鎮痛管理

• モニタリング: 集中治療室では、綿密な血行動態モニタリングがしばしば必要になります。
• 鎮痛: 次のような多様な鎮痛法が推奨されます:
  • 神経軸索オピオイド（例：脊髄内モルヒネ）
  • アセトアミノフェン
  • NSAID（腎機能障害には注意）
  • 局所麻酔技術（例：腹横筋平面ブロック）。

心臓合併症

• 心不全：駆出率が保持された心不全（HFpEF）および肺水腫のリスクが増大します。
• 心エコー検査：心不全が疑われる場合は、手術前に実施する必要があります。
• 術後の心血管代謝リスク: 妊娠高血圧症候群の患者は、高血圧、虚血性心疾患、脳卒中の長期リスクにさらされています。

凝固および血栓予防

• 静脈血栓塞栓症（VTE）のリスク：凝固亢進と長期の床上安静のため、低分子量ヘパリンによる予防が必要になります。
• 硬膜外カテーテルの除去: 血小板数と抗凝固剤の使用に基づいて慎重にタイミングを決める必要があります。

まとめ

子癇前症は周術期に重大な課題をもたらし、母体と新生児の罹患率と死亡率を減らすために、多職種連携、個別の麻酔計画、術後の綿密なモニタリングが必要です。麻酔科医は、早期リスク分類、正確な血行動態管理、カスタマイズされた鎮痛戦略を通じて患者の転帰を最適化する上で重要な役割を果たします。臨床医は、エビデンスに基づく周術期管理プロトコルを実施することで、合併症を減らし、手術の結果を改善し、母親と新生児の長期的な健康を高めることができます。

詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 麻酔科.

Dennis AT、Xin A、Farber MK。妊娠中毒症患者の周術期管理：包括的レビュー。麻酔学。2025年1月142日;2(378):402-XNUMX。

子癇前症の詳細については、麻酔科マニュアル：ベストプラクティスと症例管理をご覧ください。お見逃しなく。 Amazon or Googleブックス.