周術期のアルコール使用障害に関する推奨事項

アルコール使用障害 (AUD) は、周術期に重大な問題を引き起こし、罹患率、死亡率、臨床結果に影響を及ぼします。この包括的な概要では、AUD 患者を管理する麻酔科医と疼痛医にとって重要な考慮事項に焦点を当て、スクリーニングの役割、多角的な疼痛管理、ナルトレキソンや低用量ナルトレキソン (LDN) などの薬物治療の慎重な取り扱いを強調しています。

アルコール使用障害（AUD）を理解する

アルコール使用障害は、世界中で最も一般的な物質使用障害 (SUD) であり、周術期合併症のリスクを大幅に高めます。有害なアルコール摂取パターンが特徴で、多くの場合、生理的、心理的、社会的に悪影響を及ぼします。DSM-V によると、AUD の診断には、耐性の増大、渇望、飲酒による義務の不履行など、12 か月以内に複数の基準のうち少なくとも XNUMX つを満たす必要があります。

有病率

世界的に、AUDは全死亡の5.9%の要因となっており、男性（7.6%）の方が女性（4.0%）よりも高い割合となっている。米国では、アメリカ人のほぼ14分の18がいつかAUDの基準を満たし、成人の現在の有病率は25%である。XNUMX～XNUMX歳の若年成人のAUD罹患率が最も高く、さらに COVID-19パンデミック中のアルコール消費量の増加によってさらに悪化した。

AUDの臨床上の懸念と合併症

AUD 患者の場合、アルコールが身体に及ぼす影響が広範囲にわたるため、周術期にはさまざまな課題が生じます。

• 誤嚥のリスク: 急性アルコール中毒は手術中の誤嚥のリスクを高め、誤嚥性肺炎を引き起こす可能性があります。
• 栄養失調と凝固障害: AUD は栄養状態不良や凝固障害を伴うことが多く、創傷治癒不良や過度の出血などの手術リスクが高まります。
• 心血管への影響: 慢性的なアルコール摂取は心筋症や高血圧などの症状を引き起こし、麻酔や疼痛管理を複雑にする可能性があります。
• 神経学的問題: AUD 患者はアルコール性神経障害を患う可能性があり、痛みの知覚に影響を及ぼし、局所麻酔の投与が複雑になります。
• 感染リスク: AUD は免疫系を弱め、術後の感染症に対する感受性を高めます。

AUD による疼痛管理への影響

急性および慢性のアルコール摂取はいずれも患者の痛みの知覚と閾値を変え、鎮痛剤の効力に影響を及ぼします。回復中の患者も含め、慢性的にアルコールに曝露した患者は、痛覚過敏、つまり痛みに対する感受性が増す症状を経験する可能性があり、急性のアルコール摂取は一時的に痛みの閾値を上昇させる可能性があります。

術後の疼痛管理

AUD 患者の場合、適切な疼痛管理の必要性とオピオイドの乱用や再発のリスクとのバランスを取ることが重要です。疼痛管理戦略には以下が含まれます。

1. マルチモーダル鎮痛法: このアプローチでは、次のようなさまざまな種類の鎮痛法を組み合わせて、オピオイドへの依存を減らします。
   • 非オピオイド鎮痛剤（アセトアミノフェン、NSAIDなど）
   • 神経障害性疼痛治療​​薬（例：ガバペンチン、プレガバリン）
   • 適切な場合の局所麻酔技術。
2. 局所創傷浸潤: 手術部位に局所麻酔薬を投与すると、術後の痛みが軽減され、全身オピオイドの必要性が軽減されます。
3. 周術期の点滴: ケタミン、リドカイン、マグネシウムなどの薬剤を術中に使用すると、痛みを管理し、オピオイドの必要性を減らすことができます。
4. 局所麻酔: 末梢神経ブロックと神経軸麻酔は AUD 患者に安全に使用できますが、既存の神経学的欠損を記録するために慎重な術前評価が必要です。

周術期におけるナルトレキソンの管理

非選択的オピオイド受容体拮抗薬であるナルトレキソンは、AUD の治療によく使用されます。ナルトレキソンはアルコールの報酬効果を阻害することで作用し、渇望を軽減して再発を予防します。しかし、ナルトレキソンの周術期ケアにおける役割は、オピオイドとの相互作用により、特有の課題をもたらします。

• 術前管理: オピオイドの使用が予想される場合、ナルトレキソンは通常、手術の少なくとも 72 時間前に中止する必要があります。筋肉内ナルトレキソン (Vivitrol) を投与されている患者の場合、受容体のクリアランスに時間をかけるため、最後の投与は手術の 25 日前までに行う必要があります。
• 術後の考慮事項: 手術後は、離脱症状の誘発を避けるため、最後のオピオイド投与から 7 ～ 10 日経過するまでナルトレキソンを再開しないでください。

低用量ナルトレキソン（LDN）

通常 1.5～4.5 mg 投与される低用量ナルトレキソン (LDN) は、その潜在的な鎮痛作用と抗炎症作用で注目を集めています。AUD 治療で使用される標準的なナルトレキソン投与量とは異なり、オピオイドを使用しない麻酔が計画されている場合、LDN は術中も継続できます。オピオイドが必要な場合は、十分なオピオイド受容体が利用できるように、手術の 48 時間前に LDN を中止する必要があります。

周術期評価とスクリーニング

AUD 患者に対する適切な術前評価は不可欠です。AUD 治療を含む正確なアルコール摂取履歴を取得する必要があります。履歴が不明な場合は、毒物検査 (尿または血中アルコール濃度) が有益な場合があります。研究によると、手術の少なくとも 4 週間前にアルコール摂取を減らすと、術後合併症のリスクが大幅に低下することが示されています。

多分野にわたるケアアプローチ

最適な結果を得るためには、AUD 患者の周術期ケアには、麻酔科医、外科医、疼痛専門医、依存症専門医、ソーシャルワーカーなど、多職種チームが関与する必要があります。偏見を与えるような言葉を避け、非批判的なアプローチをとることで、患者がアルコール使用を明らかにし、適切な治療を受けるよう促すことができます。

術後退院計画

AUD 患者は、手術後に再発するリスクが特に高くなります。術後の疼痛管理は再発リスクの低減に不可欠であり、オピオイドの処方は慎重に管理する必要があります。可能であれば、非オピオイドの疼痛管理戦略を優先する必要があります。術後はアカンプロセートやジスルフィラムなどの AUD 薬の継続が推奨されますが、ナルトレキソンの再開は患者の AUD 治療提供者と調整する必要があります。

まとめ

周術期の AUD 患者を管理するには、患者が直面する生理学的、心理学的、薬理学的課題を細かく理解する必要があります。慎重なスクリーニング、患者に合わせた疼痛管理戦略、依存症専門医、麻酔科医、疼痛専門医との連携により、この脆弱な患者集団における手術結果を改善し、再発のリスクを軽減することができます。

詳しい情報については、 局所麻酔と鎮痛薬.

Lane O、Ambai V、Bakshi A、et al. 周術期のアルコール使用障害：麻酔科医と鎮痛剤処方医への概要と推奨事項 医師。地域麻酔と疼痛医学2024;49:621-627。

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