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所要時間 
出血性ショックは依然として外傷における予防可能な死亡の主な原因であり、迅速かつ効果的な蘇生戦略が求められています。しかし、この状況における体液補充の最適なアプローチは依然として議論の的となっています。過去20年間で、臨床ガイドラインは大きく変化してきました。 十分な水分補給 希釈などの医原性合併症に対する懸念を反映して、より制限的な蘇生戦略へと向かっている。 凝固障害, 低体温, アシドーシス, および臓器機能不全。Markl-Le Levéらによる2025年のレビューは、蘇生液の選択をめぐる進化するエビデンス、生理学的根拠、そして臨床的論争をタイムリーに統合しています。本レビューは、積極的な晶質液および膠質液の使用から、患者固有のニーズと病態生理学的背景に基づいた、より的を絞った生理学的根拠に基づいた戦略への移行が進行中であることを強調しています。
メソッド
本稿は、最新の研究、ガイドラインの推奨事項（特に2023年版欧州外傷ガイドライン）、および外傷関連出血性ショックにおける輸液蘇生法を検討した主要な試験を統合した叙述的文献レビューです。以下の有効性と安全性プロファイルを評価します。
- 晶質（バランス型と非バランス型）
- 合成コロイド（ヒドロキシエチルデンプン、ゼラチン）
- 天然コロイド（アルブミン）
- 血液製剤および血漿製剤
このレビューでは、「外傷の致死的三徴」（低灌流、 アシドーシス, 凝固障害）、内皮機能障害、外傷誘発性 凝固障害 （TIC）は、蘇生の有効性とリスクに大きく影響します。
生理学的根拠：致死性の三徴と外傷誘発性凝固障害
出血性ショックの根底には、低灌流、 アシドーシス, 凝固障害組織損傷、炎症、止血不全という悪循環が続く。本レビューでは、外傷誘発性血管障害の発症における内皮症と全身性炎症の役割がますます認識されていることを強調している。 凝固障害 （TIC）、体積拡大のみによる単純な矯正では治らない症状。
TIC は、いくつかの重複するメカニズムによって駆動されます。
- 低灌流誘導性プロテインC経路の活性化
- 線溶亢進および凝固因子減少
- 血小板機能不全およびトロンビン生成障害
- フィブリン重合の破壊
これらの洞察は、純粋に体積ベースの蘇生目標から、以下の点も考慮した戦略への移行を必要としている。 凝固障害 および微小循環の完全性。
晶質：基礎的だが限界がある
晶質液、特にバランス製剤は、入手しやすく、費用も安く、使い慣れているため、初期蘇生における第一選択薬として依然として使用されています。しかし、その限界は十分に文書化されています。
- 血管内滞留性が低い：注入後18分で血管内に残るのはわずか20％程度
- 組織浮腫のリスク：コンパートメント症候群を悪化させ、臓器灌流を阻害する可能性がある
- 希釈 凝固障害: 大量に投与すると凝固因子とフィブリノーゲンが薄まる
- 高クロール性アシドーシス：生理食塩水ベースの輸液に関連する
乳酸リンゲル液やプラズマライトなどの均衡晶質液は、生理食塩水よりも好まれるようになってきています。研究では、これらの均衡晶質液は酸塩基平衡と粘膜灌流をより良く維持することが示されていますが、死亡率に対する明確な効果は未だ明らかではありません。
コロイド：論争と注意
ヒドロキシエチルスターチ（HES）
かつては外傷蘇生の主流であった HES は、次のような理由であまり好まれなくなりました。
- 急性腎障害（AKI）
- 凝固障害、特にフィブリン重合障害
- 敗血症による死亡率の上昇
しかしながら、FIRST試験では、HESが出血性ショックにおいて一定の効果を維持する可能性が示唆されており、生理食塩水と比較して腎機能と乳酸クリアランスの改善が認められました。しかし、これらの利点は以下のような点と比較検討する必要があります。
- 組織の蓄積
- 用量依存的な毒性
- 規制上の制限
このレビューでは、全体的なリスクプロファイルにより、HES は推奨されなくなったと結論付けています。
ゼラチンベースのコロイド
ゼラチン溶液は長い歴史があり、HESよりも安全性が高いという利点があります。その利点は次のとおりです。
- 組織保管なし
- 腎毒性のリスクが低い
- 迅速なクリアランス
薬理学的には、サクシニル化ゼラチンはHESと比較して持続的な体積効果を示し、凝固への影響は軽微です。しかしながら、フィブリン架橋を阻害し、凝血塊の完全性を損なう可能性があります。また、アナフィラキシーのリスクは低いものの、依然として存在します（特に、現在販売中止となっているヘマックセルのような尿素結合型製剤の場合）。GENIUS試験では、敗血症患者においてゼラチンによる腎障害は認められませんでしたが、外傷に特化した決定的なデータは依然として限られています。
アルブミン：天然コロイド、外傷には不自然な適合
アルブミンは膠質浸透圧作用を持つ天然の血漿タンパク質であり、血管内容量を維持し、炎症を調節する効果があります。しかし、外傷におけるその使用は、いくつかの懸念事項により制限されてきました。
これらの要因により、アルブミンは出血性ショックにおける通常の体液補充には推奨されず、以下の場合には禁忌となる可能性がある。 TBI.
血漿および血液製剤：定期的なボリュームセラピーではなく、標的使用
新鮮凍結血漿（FFP）は、凝固因子の補充が不可欠な大量輸血プロトコルにおいて有用です。ただし、
- FFPは単に体液補充のためだけに推奨されるものではない
- リスクには以下が含まれます： トラリ、TACO、免疫学的合併症
- 病院前使用による死亡率の利益に関する証拠はまちまちである
新たなエビデンスにより、標的止血にはFFPよりも凝固因子濃縮製剤の使用が推奨されています。凝固因子濃縮製剤には以下の利点があります。
- 正確な投与
- 体積負荷の低減
- 免疫リスクの低下
FFPと凝固因子濃縮物を比較したRETIC試験は、FFP群で多臓器不全の発生率が高かったため早期に中止されました。
蘇生の選択肢の概要
TBI = 外傷性脳損傷、FFP = 新鮮凍結血漿、HES = ヒドロキシエチルデンプン
限界と知識のギャップ
出血性ショックにおける輸液蘇生に関する理解は大きく進歩しましたが、いくつかの限界が残っています。
- 外傷に特化した RCT の欠如: 現在の推奨事項の多くは、敗血症性ショックの研究から推定されています。
- 可変の体液組成: すべてのコロイドまたは晶質が同じというわけではありません。研究では、異なる体液をまとめてグループ化することがよくあります。
- 外傷の異質性：鈍的外傷と穿通性外傷、単独出血と多発外傷、および TBI 一般化を複雑にする。
- 凝固評価: 標準的な臨床検査は動的評価には不十分であり、ポイントオブケアツール (ROTEM、TEG など) は十分に活用されていません。
- 病院前戦略と病院内戦略: 介入のタイミングは結果に影響しますが、まだ十分に調査されていません。
- 外傷システムの地域差: 病院前ケア、輸血プロトコル、および傷害パターンの違いにより、所見の解釈が複雑になります。
今後の方向性
出血性ショックにおける輸液蘇生を改善するには、今後の研究で以下のことを行う必要があります。
- 高品質の外傷特有の RCT を実施して、最適な体液の種類、タイミング、量を定義します。
- リアルタイムの血行動態および凝固モニタリングを使用して、動的な蘇生エンドポイントを開発します。
- 患者の生理機能、損傷の種類、凝固障害の状態に基づいて治療をカスタマイズします。
- 現場での使用を目的とした凍結乾燥血漿や合成酸素キャリアなどの新しい血漿製品を探索します。
- 複雑な外傷シナリオにおける意思決定をサポートするために、機械学習を蘇生アルゴリズムに統合します。
結論
出血性ショックにおける輸液蘇生の管理は、重大な変革期を迎えています。かつては積極的な輸液補充が主流でしたが、より繊細で限定的な、生理学的に導かれたアプローチへと移行しました。晶質液は依然として初期蘇生の基盤となっていますが、その限界により、重症患者においては補助的な戦略が必要となります。 血液量減少症コロイドの中では、ゼラチンベースの溶液は有効性と安全性のバランスが取れているように思われますが、外傷に焦点を当てた決定的なデータは不足しています。かつて好まれていたアルブミンとHESは、安全性への懸念から、現在ではほぼ使用されていません。
血液製剤、特に凝固因子濃縮物は、血漿過負荷の副作用なしにTICを改善する役割がますます認識されています。しかしながら、多くの臨床的判断は依然として施設ごとの好みや不完全なエビデンスに依存しています。
このレビューは、出血性ショックの治療において、個別化されたエビデンスに基づいた体液管理の重要性を再確認するものである。より決定的なデータが得られるまでは、臨床医は血管内容量回復のメリットと、症状悪化のリスクとのバランスを取らなければならない。 凝固障害, 臓器機能不全、そして有害な転帰。固定された量ではなく生理学的根拠に基づいた、慎重かつ的を絞った蘇生戦略こそが、依然として最も賢明な道筋である。
詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 麻酔学における現在の見解.
Markl-Le Levé A, Haller I, Bachler M. 出血性ショックにおける体液管理. Curr Opin Anaesthesiol. 2025年1月38日;3(316):322-XNUMX.
体液管理の詳細については、 麻酔科マニュアル: ベストプラクティスと症例管理.
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