全身麻酔中の術中低血圧

術中低血圧全身麻酔（GA）下での大手術で頻繁に発生するIOH（血圧低下）は、一時的な血圧低下にとどまらず、術後の重大な合併症の前兆となる可能性があります。Leeら（A&A）による最新のシステマティックレビューでは、、2025）は、全身麻酔下で非心臓手術を受ける患者におけるIOHを軽減するための臨床戦略を包括的に検証しています。48人以上の患者を対象とした46,000件のランダム化比較試験（RCT）から得られた知見は、何が効果的で何が効果的でないか、そしてさらなる研究が必要な領域について、きめ細かな検証を提供しています。

術中低血圧とは何ですか？

術中低血圧 典型的には、平均血圧（MAP）の持続的な低下によって定義され、多くの場合60～70mmHgを下回ります。この状態が長期化したり重度になったりすると、脳、心臓、腎臓などの重要な臓器への灌流が阻害される可能性があります。

MAP <65 mmHgが5分以上続く：臓器障害のリスクが中程度
MAP <65 mmHgが20分以上続く: 主要臓器損傷のリスクが高い
MAP <60 mmHg: 強い関連性急性腎障害（AKI）、心筋梗塞（MI）、死亡率の上昇

その影響を考慮すると、タイムリーな認識と介入が手術結果の改善に重要です。

主要な血圧最適化戦略

Leeらは血圧最適化戦略を10のカテゴリー（および複合戦略）に分類しました。最も効果的なアプローチの内訳は以下のとおりです。

1. プロトコル化された血行動態管理（±アラーム）

使用したデバイス: 動脈波形解析、食道ドップラー
所見8の研究のうち12つでIOHの減少が示された
結果への影響術後死亡率、心筋梗塞、脳卒中の一貫した減少は認められない
結論術中コントロールには有益だが、長期的な転帰の利益に関する証拠は不足している

2. 術中血圧目標値の設定

アプローチ: MAPを80mmHg以上またはベースラインの10%以内に維持する
所見:
- 3件の研究のうち6件でAKIとせん妄のリスクが低下
- 他の研究では30日死亡率に差は見られなかった
結論: カスタマイズされた血圧目標は、特に高リスク患者において患者の安全性を高める可能性がある。

3. 連続血圧モニタリングと間欠血圧モニタリング

テクノロジー: 非侵襲性指カフモニター
所見: 4つの研究すべてにおいてIOH曝露の減少が実証された
結果効果死亡率に変化なし
結論: 特に誘導時の早期発見に役立ちます

4. 術前の降圧薬の投与中止

影響を受ける薬剤: ACE阻害薬とARB
所見:
- 3つの研究のうち4つは、手術の12～36時間前に薬剤を中止するとIOHが減少することを示した。
- 薬物中止と目標MAP戦略を組み合わせた大規模試験（n = 7490）ではIOHが減少したが、心血管アウトカムには有意な影響は見られなかった。
結論: 手術前に特定の降圧剤を控えることは有望だが、個別に判断する必要がある

5. 血管収縮薬および補助薬

昇圧剤: ノルエピネフリン、エフェドリン、フェニレフリン
その他：アトロピン、グリコピロニウム、ガバペンチン、メチレンブルー
所見:
- ノルエピネフリンは一貫してIOHを減少させた
- ガバペンチンとアトロピンは軽度の有益性を示した
- メチレンブルーは効果を示したが、より大規模な研究が必要
結論: 薬理学的サポートが不可欠であり、ノルエピネフリンが第一選択肢として浮上している

6. 自動血圧管理

ツール: 閉ループ血管収縮システム
所見: 手動滴定法と比較してIOH曝露量が大幅に減少
結論自動化により一貫性と精度が向上する可能性があるが、より広範な検証が必要である

7. 術中低血圧アラート

分析されたシステム: SBPアラーム、「ダブルロー」および「トリプルロー」アラート
- 「ダブルロー」（MAP <75 + 深麻酔）により転帰が改善
- 「トリプルロー」および標準SBPアラームは効果がほとんどなかった所見:
結論高度な警報システムは対応時間を改善する可能性があるが、普遍的に効果的ではない。

8. 術前体液最適化

メソッド: 静脈内水分補給、超音波ガイド下プロトコル
所見:
- 5つの研究すべてにおいて、体液負荷によるIOHの減少が実証された。
- 導入時のMAP低下が少なく、低血圧エピソードが少ない
結論: シンプルだが効果的、特に水分に敏感な患者に有効

9. 予熱

方法麻酔前の毛布の温め
所見: 小規模な研究では、利益はなく、害がある可能性が示された
結論: 現在の証拠に基づいて推奨されません

最終的な考え

Leeら（2025）が提示したエビデンスは、複数の介入によって術中低血圧を軽減できることを裏付けています。しかし、これらの軽減を臨床転帰の改善につなげることは依然として課題です。個別化された血圧目標値、継続的なモニタリング、プロトコルに基づいた管理といった戦略は有望ですが、より広範な実施とより強固なエビデンスが必要です。

今後の試験では以下の点に重点を置く必要があります。