傍脊椎ブロックは、多くの種類の手術、特に胸部および乳房手術における局所麻酔の基礎であり、効果的な疼痛管理を提供します。時間の経過とともに、医療技術の進歩により、超音波ガイド技術や従来の方法に代わる新しい方法が導入されました。この記事では、ランドマークベースおよび超音波ガイド法と新しい傍脊椎ブロックの両方に焦点を当て、傍脊椎ブロックの有効性、安全性、最近の進歩について説明します。
傍脊椎ブロックとは何ですか?
傍脊椎ブロックでは、脊柱の近く、具体的には胸椎傍腔に局所麻酔薬を注射します。このブロックは脊髄から出る神経を標的とし、胸部または腹部の対応する領域に鎮痛または麻酔効果をもたらします。主な利点は次のとおりです。
- 効果的な鎮痛：胸部および腹部の手術でよく使用されます。
- 術後の痛みの緩和: オピオイドの必要性を減らし、オピオイド関連の副作用のリスクを低下させます。
- 唯一の麻酔薬としての使用の可能性: 乳房手術などの特定の手術では、PVB を主な麻酔薬として使用できます。
胸椎傍空間の解剖学
胸部傍脊椎腔 (TPVS) の解剖学的構造を理解することは、安全で効果的なブロックを行うために不可欠です。この空間は、胸膜 (肺の内層)、脊柱、肋骨によって区切られています。この空間には肋間神経や交感神経連鎖などの重要な構造が含まれているため、気胸 (肺虚脱) や血管損傷などの合併症を回避するための高精度の手法となっています。
ランドマークベースの技術
従来の方法では、解剖学上の目印を頼りに針の配置を決めます。患者は座位または横向きの姿勢になり、針は適切な椎骨レベルで棘突起の外側約 2.5 ～ 3 cm に挿入されます。この方法は効果的ですが、失敗率が高く (最大 5.6%)、神経損傷や気胸などの重篤な合併症のリスクがわずかにあります。
超音波ガイド下技術
超音波ガイド PVB は、解剖学的構造をリアルタイムで視覚化できるようにすることで、手術を変革しました。これにより、失敗率 (0 ～ 2.3% まで) と合併症が減少します。超音波ガイドは、次のことに役立ちます。
- 針の経路を視覚化: 針の配置の精度が向上します。
- 適切な麻酔の拡散を確保: 意図しない注射部位のリスクを軽減します。
- 効果発現時間を短縮: より早く痛みを和らげます。
最近の進歩: 新しい傍脊柱ブロック
最近、従来の PVB の代替として、新しい傍脊柱ブロックが登場しました。これらの技術も超音波ガイド下ですが、傍脊柱腔に直接入ることなく同様の痛みの緩和を達成することを目的としています。
脊柱起立筋平面 (ESP) ブロック
ESP ブロックは、最も有望な新しい技術の 1 つです。この方法では、脊柱起立筋と椎骨の横突起の間の筋膜面に針を挿入します。この技術には、次のような利点があります。
- シンプルさと安全性: 針が胸膜から離れた位置に配置され、気胸のリスクが軽減されます。
- 広範囲に及ぶ：1 回の注射で、複数レベルの皮膚分節ブロックを実現できます。
後板ブロック
このブロックでは、針を椎傍腔に直接挿入するのではなく、椎板（椎骨の一部）に誘導します。ESP ブロックと同様に、TPVS を回避するため、より安全になる可能性があります。
中点横突起胸膜（MTP）ブロック
MTP ブロックでは、針は横突起と胸膜の中間点に向けられます。このブロックは、傍脊椎腔に直接入ることなく、PVB と同様の利点をもたらす可能性があります。
PVBの適応症
傍脊椎ブロックは用途が広く、次のような幅広い手術に使用できます。
- 胸部および乳房手術: 鎮痛・麻酔の両方に効果があります。
- 慢性疼痛管理神経障害性疼痛および術後疼痛症候群に。
- その他の手続き腎臓手術、鼠径ヘルニア修復術、腹腔鏡下胆嚢摘出術などが含まれます。
乳房および胸部手術におけるPVBの有効性
2 つのシステマティックレビューにより、PVB は乳房手術後の術後疼痛の軽減に非常に効果的であることが実証されています。PVB はオピオイドの必要量、術後の吐き気、および慢性術後疼痛 (CPSP) の発生率を低下させます。胸部手術に PVB を使用すると、胸部硬膜外鎮痛法と比較して、低血圧や尿閉などの合併症も軽減されることが示されています。
合併症と危険因子
PVB は一般的に安全であると考えられていますが、特にランドマークベースの技術を使用する場合は合併症が発生する可能性があります。
- ブロック失敗: ランドマークテクニックでは失敗率が 1.98% ～ 5.6% と高くなります。このため、痛みの緩和が不十分になったり、追加の介入が必要になる場合があります。
- 気胸特にランドマークベースの PVB では針が誤って胸膜を穿刺する恐れがあるため、恐れられる合併症です。
- 血管穿刺これは多段階注射中に発生する可能性があり、両側 PVB では最大 9% の発生率が報告されています。
- 低血圧1% 未満の症例で、ブロックが交感神経鎖に近接しているために低血圧が発生し、一時的な自律神経機能障害につながる可能性があります。
超音波による合併症率の低下
超音波ガイドを使用すると、麻酔医がリアルタイムで構造を視覚化できるため、これらの合併症のリスクが大幅に軽減されます。超音波ガイドによるブロック 1500 件を対象とした回顧的研究では、気胸の症例は報告されておらず、合併症を最小限に抑える上で画像ガイドが重要であることが強調されています。
まとめ：
傍脊椎ブロックは、ランドマークベースでも超音波ガイド下でも、特に胸部および乳房手術において鎮痛および麻酔を提供するための効果的な技術です。超音波ガイドと新しい傍脊椎ブロックの登場により、これらのブロックの安全性プロファイルは大幅に改善され、疼痛管理の信頼できる選択肢となっています。
傍脊椎ブロックは、乳房手術、開胸術、肋骨骨折、胸部および上腹部の手術後の痛みの管理に推奨されます。この技術では、脊椎神経が椎間孔から出る場所の近くにある胸椎に沿って局所麻酔薬を注射します。
ここでは、トランスデューサーを横斜め方向に配置して脊椎傍ブロックを実行するための 3 つの重要なヒントを紹介します。
- トランスデューサーを、肋骨のコースに平行な横方向の斜めの方向で、ターゲットレベルの棘突起のすぐ横に配置します。 横突起と肋骨を、その下に音響シャドウがある高エコー構造として視覚化します。
- トランスデューサーを肋間腔にわずかに尾側に移動して、横突起の先端と胸膜の高エコー線を特定します。 高エコーの内肋間膜は、胸椎傍腔と隣接する肋間腔をくさび形の低エコー層として制限しながら視覚化できます。
- 針を面内で、外側から内側に、脊椎傍腔に向かって挿入します。 目標は、内肋間靱帯の下に局所麻酔薬を注射することです。これにより、胸膜が下方に変位し、局所麻酔薬が適切に広がっていることがわかります。
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