人工膝関節全置換術 TKAは世界で最も多く行われている整形外科手術の一つであり、術後回復促進（ERAS）プロトコルの重要性が高まっています。効果的な術後鎮痛は、早期の離床を支援し、術後疼痛を軽減するために不可欠です。 オピオイド 消費を促進し、患者の満足度を向上させます。

当学校区の 内転筋管ブロック 持続ACB（持続ACB）は、その運動負荷軽減プロファイルと膝前内側部への局所鎮痛効果により、TKAにおける局所麻酔の基盤となっています。持続ACBでは、鎮痛効果を持続させるためにカテーテルを介して局所麻酔薬のボーラス投与が行われることがよくあります。しかし、これらのボーラス投与における局所麻酔薬の最適な濃度と投与量については、ほとんどコンセンサスが得られていません。

Kampitakらが主導したこのランダム化非劣性試験は、少量・低濃度のブピバカインボーラス投与が、多量・高濃度の代替投与と同等の鎮痛効果をもたらすかどうかを検証することを目的としていました。この結果は、TKA患者における鎮痛効果を維持しながら局所麻酔薬の使用を最小限に抑える上で重要な示唆をもたらします。

研究の目的と方法

この研究の主な目的は、全膝関節置換術を受けた患者における持続内転筋管ブロックによる術後疼痛管理において、10%ブピバカイン0.15 mLボーラス投与が20%ブピバカイン0.25 mLボーラス投与に劣らないかどうかを評価することでした。

これは、タイのバンコクにあるチュラロンコーン王記念病院で実施された前向きランダム化非劣性試験である。本試験には、初回片側TKAを予定していた成人患者140名が登録された。 脊椎麻酔参加者全員が、以下を含む多様な鎮痛法を受けました。

• 0.15%ブピバカインを5mL/時間で持続的に内転筋管ブロックする。
• 術中の局所浸潤鎮痛。
• シングルショットの iPACK (膝窩動脈と膝関節包の間の空間) ブロック。

参加者はランダムに2つのグループに分けられました。

• 20/0.25グループ: 20%ブピバカイン0.25 mLボーラス投与。
• 10/0.15グループ: 10%ブピバカイン0.15 mLボーラス投与。

ボーラス投与は手術終了時にカテーテルを通して行われた。疼痛スコアは11段階の数値評価尺度（NRS）を用いて評価された。主要評価項目は、術後6時間および12時間の平均疼痛スコアとした。NRSにおける非劣性マージンを1ポイントと事前に定義した。副次評価項目は、安静時および運動時疼痛、モルヒネ総消費量、および初回レスキュー鎮痛までの時間であった。

主な調査結果

1. 安静時および運動時の痛みスコア

6つの投与レジメン間で疼痛緩和効果は同等でした。術後0時間時点で、疼痛スコアの中央値は両群とも10でしたが、0.15/0群では四分位範囲がわずかに広く（2～0 vs. 1～12）、術後2時間時点では両群とも中央値は95となり、四分位範囲はほぼ同等でした。重要なのは、算出された群間治療差の中央値は0.45であり、0.45%信頼区間（-1～XNUMX）は事前に規定された非劣性マージンXNUMX内に収まったことです。これにより、低用量ボーラス投与の統計的非劣性が裏付けられました。

2. オピオイドの消費と救急鎮痛

最初の12時間以内のモルヒネの累積使用量は両群で同程度でした。最初の救急鎮痛薬投与までの時間には有意差が見られなかったことから、低用量ボーラス投与を受けた患者は、突出痛を経験したり、追加の薬剤を必要とする可能性が高くなかったことが示唆されます。

3. 全体的な鎮痛効果の同等性

これらの結果を総合すると、低用量・低濃度のボーラス（10%ブピバカイン0.15mL）投与でも、従来の20%ブピバカイン0.25mL投与と同等の鎮痛効果が得られることが示されました。どちらの投与法も、患者の快適性を損なうことなく、またオピオイドの必要性を増加させることなく、術後早期の効果的な鎮痛効果をもたらしました。

結論

この非劣性試験では、人工膝関節全置換術における持続内転筋管ブロックにおいて、10%ブピバカイン0.15mLボーラス投与は、20%ブピバカイン0.25mLボーラス投与と同等の有効性を示しました。12つのレジメンは、術後XNUMX時間以内に同等の鎮痛効果、同様のオピオイド必要量、そして同等の機能的転帰をもたらしました。

この知見は、局所麻酔の安全性と効率性という観点から特に貴重です。使用量と濃度を抑えることで、局所麻酔薬の総投与量を減らすことができ、全身毒性のリスクを低減し、薬剤コストを削減し、ハイボリューム手術センターにおける在庫管理を簡素化できる可能性があります。

重要なのは、この結果が局所麻酔においては「少ない方が効果的」という考えを裏付けていることです。適切なカテーテル配置と持続注入により、少量のボーラス投与でも、麻酔の質を損なうことなく鎮痛効果を維持できます。

今後の研究

今後の研究では、ブピバカインの低用量と高用量の鎮痛効果が最初の12時間を超えて持続するかどうか、またこれらの投与法が長期的な機能回復や患者満足度に影響を与えるかどうかを明らかにすることに焦点を当てるべきです。画像診断や神経生理学的評価を用いた追加研究により、ブロック効果の広がりと持続時間に関するより深い知見が得られ、観察された効果の背後にあるメカニズムの解明に役立つ可能性があります。

様々な注入速度を比較したり、 アジュバント クロニジンやデクスメデトミジンなどの薬剤は、より効果的で持続的なレジメンを特定できる可能性があります。両側人工膝関節全置換術や 外来 ERASプロトコルにおける局所麻酔薬の使用量と濃度の低減は、これらの知見のより広範な適用可能性を検証する上で重要である。最後に、費用対効果分析を実施し、ERASプロトコルにおける局所麻酔薬の使用量と濃度の低減による経済的利益を評価する必要がある。

詳しい情報については、 RAPM.

Kampitak W 他「人工膝関節全置換術における持続内転筋管ブロックにおけるブピバカイン10 mL 0.15% vs 20 mL 0.25%ボーラス投与の比較：無作為化非劣性試験」Reg Anesth Pain Med. 20年2025月XNUMX日オンライン公開

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