心臓手術、特に人工心肺（CPB）を必要とする手術は、院内感染の主な原因の一つであり続けている。 急性腎障害（AKI）は、罹患率と死亡率を著しく上昇させる合併症です。臨床医は長年にわたり、手術中および手術後に腎臓を保護するための薬理学的戦略を模索してきました。 PROTECTION試験の新たな二次解析 有望なアプローチである静脈内アミノ酸注入に光を当てます。
この大規模な多国籍ランダム化比較試験では、アミノ酸点滴を患者に投与すると、 慢性腎臓病（CKD） 心臓手術を受けると、 AKI, 腎機能予備能が低下していることが知られている集団であっても
経歴
AKIは、心臓手術、特に体外循環（CPB）を受ける患者のかなりの割合で発生します。病態生理は多因子性であり、血行動態の不安定性、虚血再灌流障害、炎症、腎毒性物質への曝露など、いずれも腎障害の一因となります。 CKD 腎機能にすでに障害のある患者は、さらに高いリスクがある。 AKI、長期の透析依存や死亡につながる可能性があります。
腎機能予備能（RFR）は、ストレスに応じて糸球体濾過を増加させる腎臓の能力であり、この議論の中心となる。 CKD 患者の場合、RFR が減少し、理論的には RFR の募集を通じて作用するアミノ酸療法などの介入の保護効果が制限されます。
PROTECTION試験と二次分析
PROTECTION試験（NCT03709264）は、選択的オンポンプ心臓手術を受ける成人患者3,511名を対象とした、多国籍、無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験でした。患者は以下のいずれかを受けました。
- 静脈内アミノ酸の持続注入（イソプラミン10％、2g/kg/日、最大100g/日）
- またはプラセボ（リンゲル液）
点滴は手術室入室時に開始され、最大 72 時間、ICU 退院時、または腎代替療法の開始時まで継続されます。
この二次分析は、特に術前診断を受けた812人の患者を対象とした。 CKD推定糸球体濾過量（eGFR）が60ml/分/1.73m²未満と定義される。主要評価項目は、 AKI KDIGO基準に従って。
主な調査結果
- AKIの大幅な減少
の間で CKD アミノ酸群の患者では、術後死亡率は43.1%であった。 AKIプラセボ群では50.3%でした。これは以下の値に相当します。
- 相対リスク減少率：14％
- 絶対リスク減少率：7％
- 治療必要数（NNT）：14
比較すると、 CKD NNTが26と小さい利益が見られ、 CKD 患者は同じ介入からより大きな絶対的利益を得た。
- 重度のAKIの軽減
アミノ酸注入によりステージ3の発生率が半分以下に減少 AKI in CKD 患者：
- アミノ酸群では2.7％、プラセボ群では5.6％
- 相対リスク：0.48（P = 0.038）
この発見は、ステージ3では特に意義深いものである。 AKI 透析の必要性と長期的な転帰の悪化に密接に関連しています。
- 腎機能回復の改善
術後3日目までに、 CKD アミノ酸注入を受けた患者は、ベースラインからeGFRが有意に増加しました。
- 増加率の中央値：アミノ酸群12.7% vs. プラセボ群6.5%（P = 0.002）
- 平均増加率：12.7% vs. 6.1% (P = 0.005)
この改善は、すべての CKD サブグループ（eGFR 30～39、40～49、50～59 ml/分/1.73 m²）では、強力な効果があることが示唆されました。
- 腎代替療法と死亡率の傾向
統計的には有意ではありませんが、アミノ酸グループに有利な傾向が見られました。
- 腎代替療法の使用：2.2%（アミノ酸）対3.7%（プラセボ）
- 30日死亡率：両群とも5.2％
- 180日死亡率：アミノ酸群ではわずかに高いが、統計的に有意ではない
これらの研究結果は、アミノ酸が AKIしかし、死亡率に対する影響は不明のままです。
臨床的意義
この分析は、特に既存の腎疾患を持つ心臓手術患者の周術期腎保護における転換点となる。 CKD.
主な要点
- アミノ酸注入はすべての患者に考慮されるべきである CKD CPB による心臓手術を受ける患者。
- この介入は単純かつ低コストで、生物学的に妥当であり、RFR の採用と腎臓灌流の改善の両方を通じて作用します。
- NNT が 14 であるため、特に高リスク集団にとっては非常に効率的な戦略です。
この研究結果は、特に腎機能が低下している患者に対して、アミノ酸療法を周術期プロトコルに組み込むことを主張している。
生理学的根拠
提案されているメカニズムは、腎機能予備力の補充を中心としており、次のような効果をもたらします。
- 腎臓血流の増加
- 糸球体濾過の強化
- 皮質および髄質組織への酸素供給の改善
これらの効果は、術後の腎機能障害を予防し、早期の腎機能回復を促進する可能性がある。重要なのは、この効果は術後も持続することである。 CKD これは、内皮機能の改善や抗炎症効果など、他のメカニズムも役割を果たしている可能性があることを示唆しています。
制限と将来の方向
強み：
- 大規模な多施設 RCT データ セット。
- 事前定義された二次分析。
- 臨床的に意味のある結果。
- 複数の感度分析によって堅牢性が確認されました。
制限事項：
- 二次分析として、この研究は、 CKD サブグループ。
- 尿量は含まれていない AKI カテーテル除去による診断。
- 長期的な腎臓の転帰は評価されませんでした。
- クレアチニン以外のバイオマーカーは腎臓の損傷や機能を評価するのに使用されませんでした。
これらのギャップは、以下の点を評価する専用の試験の必要性を浮き彫りにしています。
- 介入後の長期的な腎機能。
- 腎障害の潜在性マーカー。
- 大規模導入の費用対効果。
まとめ：
この画期的な分析により、静脈内アミノ酸注入は、 AKI 心臓手術を受けた患者において CKD全体と重度の両方の有意な減少により、 AKI この戦略は、術後出血率の改善、eGFRの回復の改善、そして治療必要数が少ないことから、高リスク患者に対する周術期ケアの標準的な構成要素として期待されています。臨床ガイドラインがこれらの知見を取り入れて進化するにつれ、次のステップは、一貫した実施を確保し、リスクのある他の外科患者集団にも研究を拡大することです。 AKIそれまでは、このシンプルな輸液プロトコルは、脆弱な心臓手術患者の腎機能を保護するために働く麻酔科医、外科医、集中治療医にとって重要なツールとなります。
詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 麻酔科.
バイアルド・レダエッリ M、モナコ F、ブラディッチ N、スカンドログリオ AM、ティ LK、ベレッティ A、ビシド C、リケリ M、グアラチーノ F、プルナ A、ピサーノ A、ポンティージョ D、フェデリチ F、ロシッジョ R、セレナ G、トマシ E、シルベッティ S、ラヌッチ M、ブラッツィ L、コルテジャーニ A、ランドーニ G、マストロベルト P、パテルノスターG、ガウディーノ MFL、ザングリロ A、ベロモ R;保護研究グループの協力者向け。慢性腎臓病の心臓手術患者における腎臓保護のためのアミノ酸注入：PROTECTION試験の二次分析。麻酔科。 2025 年 1 月 142 日;5(818):828-XNUMX。
腎臓障害の詳細については、 麻酔科マニュアル: ベストプラクティスと症例管理.
