PENGブロックかSIFICBか？RCTで股関節骨折患者の動的疼痛緩和を比較

股関節骨折は、整形外科的損傷の中でも特に痛みを伴うものの一つであり、特に手術前の動作時やわずかな体位変換時に顕著です。この激しい痛みは、患者の快適性を損なうだけでなく、交感神経系を活性化し、血行動態の安定性に影響を与え、体位変換を困難にします。脊椎麻酔効果的な術前鎮痛は、患者の体験を改善するだけでなく、手術条件を最適化し、全身麻酔への依存を減らすためにも重要です。オピオイド.

末梢神経ブロック（PNB）は、股関節骨折に対する多角的疼痛管理戦略において不可欠な要素となっています。PNBは疼痛スコアを低下させ、オピオイドの消費量を減らし、特にオピオイド関連の副作用リスクが高い高齢患者に有効です。現在のガイドラインでは、PNBの使用が推奨されています。筋膜イリアカ下鼠径部アプローチ（SIFICB）は、従来の鼠径部下方アプローチよりも広い感覚神経をカバーします。SIFICBは大腿神経と外側大腿皮神経（LFCN）をカバーし、閉鎖筋への広がりもカバーします。場合によっては神経を圧迫することもあります。SIFICBは広範囲に及ぶため、股関節と大腿外側部の痛みの両方に効果的です。

さらに最近では、関節包周囲神経群（PENG）ブロック股関節鎮痛の標的治療としてPENGが導入されました。股関節前部包の神経支配を担う大腿神経、閉鎖神経、および閉鎖副神経の関節枝を遮断することで、PENGは大腿四頭筋の筋力を温存しながら強力な鎮痛効果をもたらします。この運動機能温存の特徴から、特に早期離床が必要な虚弱患者や高齢患者において、PENGはFICBよりも優れていると考える臨床医もいます。

このランダム化比較試験では、股関節骨折患者の動的疼痛の管理における PENG と SIFICB の有効性を直接比較し、臨床的意思決定のための重要な新しいエビデンスを提供しました。

研究の目的と方法

この研究の主な目的は、股関節骨折患者において、SIFICB と比較して PENG ブロックが動的疼痛（受動的な股関節屈曲時の痛み）をより大きく軽減するかどうかを評価することです。

研究デザイン

種類： 前向き、単施設、ランダム化比較試験。
人口： 大腿骨骨折があり、動的疼痛のベースライン NRS が 4 以上の成人 80 名 (ASA I ～ IV)。
ランダム化: PENG（n=40）またはSIFICB（n=40）に1:1で割り付け。最終解析対象は79例。
目隠し: グループ割り当ては密封された不透明な封筒で隠され、結果は盲検化された調査員によって評価されました。

介入

PENGブロック: 腸腰筋腱深部の平面をターゲットとした超音波ガイド下平面内外側から内側へのアプローチ、0.3% ロピバカイン 20 mL。
SIFICB: 深腸骨回旋動脈付近の腸骨筋膜下に超音波ガイド下矢状上鼠径アプローチ、0.3% ロピバカイン 30 mL。

周術期ケア

すべての患者はブロック後約30分で脊髄麻酔を受けました。
マルチモーダル鎮痛法の標準化：アセトアミノフェンと救急用トラマドールまたはヒドロモルフォン。
突発性疼痛に対するフェンタニルを用いた術後患者自己鎮痛法（PCA）。

結果の測定

プライマリ： ブロック後30分における数値評価尺度（NRS）動的疼痛スコアの減少。疼痛は受動的な下肢挙上（30°以上）中に測定された。
二次： 患者が報告した鎮痛反応（Likert および PASS）、脊髄麻酔の体位変換中の痛み、6/24/48 時間後の術後の痛み（安静時および動的）、オピオイドの使用（24/48 時間）、ブロック後の血行動態の変化、運動機能（Bromage）、早期回復指標（歩行テスト、歩行開始までの時間、カテーテル除去、入院期間）、認知変化（MMSE）、および合併症。

主な調査結果

30分後の動的鎮痛効果：差なし

PENG: 平均減少 3.1 ± 2.4 NRS。
SIFICB: 平均減少2.9 ± 2.5 NRS。
グループ間：p = 0.75（有意ではない）。

脊髄麻酔時の体位変更痛とカテゴリー反応（Likert値、PASS値）も同様に良好であった。ブロック前には股関節を屈曲できなかったが、ブロック後には屈曲できた人の割合は、PENG群で57.5%、SIFICB群で48.7%であった（p = 0.43）。

術後疼痛とオピオイド：類似したプロファイル

6時間、24時間、48時間後の動的疼痛および安静時疼痛に有意差は認められなかった。0～24時間および24～48時間における累積IVモルヒネ当量は同程度であった（全てp > 0.17）。初回レスキュー鎮痛薬投与までの時間にも差は認められなかった。

血行動態耐性：安定

ブロック後30分で平均動脈圧または心拍数の20%を超える変化において、グループ間の差は認められませんでした。

運動機能と早期離床：同等

6時間後、24時間後、48時間後のブロマージュスコアに差は認められなかった。早期回復指標（24時間後の10フィートおよび30フィート歩行テスト、車椅子使用および自力歩行までの時間、カテーテル抜去、入院期間）も同程度であった。せん妄、呼吸器系イベント、急性腎不全、その他の合併症の発生率に差は認められなかった。MMSEの変化量および術後認知機能障害の割合も同程度であった。

このプロトコルでは「違いがない」という表現が意味を成す理由

本試験では、術後鎮痛を補助しながら運動ブロックを最小限に抑えるため、両方の手技において意図的に0.3%ロピバカインを使用しました。運動温存にPENGが有利とされた過去の研究では、大腿四頭筋の筋力低下をより強く引き起こす可能性のある高濃度（0.5～0.75%）が使用されることが多く、手技間の差異が拡大する可能性がありました。本試験では、より低濃度で適切な量（PENGでは20mL、SIFICBでは30mL、量依存的な拡散と一致する）を使用することで、試験対象エンドポイントにおける臨床成績を同等にした可能性があります。

結論

術前に股関節骨折があり、有意な動的疼痛を有する成人において、PENGとSIFICBは、30分時点での運動誘発性疼痛において、臨床的に有意かつ統計的に有意な軽減を示した。術後疼痛、オピオイド使用量、運動機能、および早期回復指標も同様に0.3%ロピバカインレジメン下で同等であった。実用的には、これはどちらの手法も、股関節骨折経路における術前鎮痛および体位調整において合理的かつ効果的な選択肢であることを意味する。最終的な選択は、解剖学的構造、切開パターン、チームの習熟度、および超音波検査のウィンドウに基づいて行われ、どちらかのブロックが他方よりも優れた動的鎮痛効果を持つという期待は重要ではない。

今後の研究

投与量/容量を最適化します。 各ブロックの最適な集中と拡散パターンを定義します。
ブロックを切り込みに合わせる: 特に LFCN の適用範囲が重要な場合の、外科的アプローチによる研究結果。
発現効率: より速く作用する薬剤を比較したり、部屋をブロックする戦略を採用して、手術室の遅延を最小限に抑えます。
機能的成果: 体位変換の容易さ、脊椎の成功、歩行、退院の準備状況を測定します。
安全監視: LFCN 刺激を前向きに追跡し、真の運動温存効果を定量化します。

臨床的意義

本研究は、低濃度ロピバカインを併用した場合、PENGとSIFICBはどちらも股関節骨折患者の動的疼痛を軽減し、体位変換を容易にする上で、効果的で安全かつ臨床的に同等の選択肢であることを実証しました。麻酔科医にとって、これはどちらのブロックも緊急時に自信を持って使用できることを意味します。選択は、1つのブロックで優れた鎮痛効果が得られると期待するのではなく、手術切開部位、予想される疼痛発生源、および術者の熟練度に基づいて行うべきです。前嚢痛が優勢で運動神経の温存が望ましい場合はPENGが有利ですが、長い側方切開を伴う手術など、大腿外側部の被覆が不可欠な場合はSIFICBが有利となる可能性があります。重要なのは、0.2～0.3%のロピバカインを使用することで、有意な鎮痛効果が得られつつ運動神経のブロックを最小限に抑えることができ、回復促進目標とよく一致することです。これらの知見は、股関節骨折鎮痛において画一的なアプローチではなく、柔軟で患者に合わせた意思決定を支持するものです。

臨床の真珠

両方のブロックにより、動的疼痛が 30 分で ≈ 3 NRS ポイント減少しました。
術後48時間までの痛みやオピオイド使用量に差は見られませんでした。
両グループとも0.3%ロピバカインで運動機能が維持されました。
患者が許容できる痛みの緩和指標も同様でした。
技術の選択は、解剖学的構造と切開に合わせて調整できます。

実用的なヒント： 前関節包の痛みには PENG を、大腿外側部の保護には SIFICB を選択してください。どちらも股関節骨折の鎮痛には同等に効果的です。

詳しい情報については、 RAPM.

Koh WUら. 大腿骨骨折患者の動的疼痛に対する関節包周囲神経群ブロックと鼠径筋膜上腸骨コンパートメントブロックの鎮痛効果の比較：無作為化対照試験. Reg Anesth Pain Med. 2025年8月5日;50:635-640.

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