症例研究: 膝窩坐骨神経ブロックによる両果骨折の治療

ケース発表

腎不全の病歴を持つ70歳の患者が両果骨折で当院を受診しました。患者は創外固定器を取り外し、その後腹臥位で観血的整復と内固定（ORIF）を行う予定でした。重要なのは、患者が全身麻酔を避けたいと表明したことです。

麻酔計画

患者の希望と病歴を考慮して、麻酔チームは脊椎麻酔と末梢神経ブロックの組み合わせを選択しました。最初に、10 mg (2 mL) の等重ブピバカイン 0.5% を使用して脊椎麻酔を投与しました。続いて、患者が手術室で腹臥位になった後、15 mL のロピバカイン 0.5% を使用して膝窩ブロックが実行されました。このアプローチは、術中麻酔と術後の痛みの軽減の両方を提供するために選択されました。外科的処置を容易にするために、止血帯を膝の上に配置した。

面外から針を挿入した膝窩ブロックの逆超音波解剖学。局所麻酔薬の広がりは青色で表示されます。 TN、脛骨神経。 CPN、総腓骨神経。 PA、膝窩動脈。 PV; 膝窩静脈。 SmM、半膜様筋。 BFM、大腿二頭筋。

患者の転帰

脊椎麻酔と膝窩ブロックの組み合わせにより、手術中に適切な麻酔を提供することに成功しました。患者は不快感を最小限に抑え、手術中は血行力学的に安定した状態を維持しました。術後、患者は膝窩ブロックによる効果的な痛みの軽減を経験しました。

この症例は、全身麻酔が禁忌であるか好まれない患者において脊椎麻酔と末梢神経ブロックを組み合わせることが有効であることを強調しています。また、患者の好みや特定の健康状態に合わせて麻酔計画を個別化することの重要性も示しています。

足首骨折手術における疼痛管理の進歩: AnAnkle 試験からの洞察

効果的な疼痛管理は、特に足首骨折手術のような整形外科手術において、手術結果を成功させるための基礎となります。足首トライアル画期的なランダム化臨床試験であるこの試験は、脊髄麻酔 (SA) と比較した末梢神経ブロック (PNB) の有効性に関する貴重な洞察を提供します。150 つのセンターで XNUMX 人の参加者を対象に実施されたこの試験では、術後の痛みのプロファイル、オピオイドの消費量、および患者の満足度を詳細に比較しています。

主な調査結果

PNBによる優れた疼痛コントロール:

- - PNB を受けた患者は、SA を受けた患者と比較して、手術後 27 時間以内の痛みの強度スコアとモルヒネ消費量が有意に低かったと報告しました。
  - PNB は、SA のわずか 16.5 時間と比較して、平均約 3.5 時間持続する長時間の鎮痛効果を示しました。

オピオイド依存度の軽減:

- - PNB 患者は、最初の 20 時間以内に SA 患者 (中央値 32.5 mg) と比較して静脈内モルヒネ (中央値 27 mg) の消費量が少なかった。
  - PNB による鎮痛後にリバウンド痛が発生する可能性があったにもかかわらず、全体的なオピオイド関連の副作用は PNB グループの方が少なかった。

高い患者満足度:

- PNB グループの患者の 99% が、同じ麻酔方法を再度選択すると回答したのに対し、SA グループでは 90% でした。

麻酔技術の評価

末梢神経ブロック（PNB）

ロピバカインを使用した超音波ガイド下膝窩坐骨神経ブロックおよび伏在神経ブロックとして投与されます。
Advantages:
- 神経クラスターを正確にターゲットにして、局所的かつ効果的な痛みの緩和を実現します。
- SA と比較して疼痛コントロールの持続期間が延長されます。
課題：
- ブロックの解消後に生じるリバウンド痛は依然として懸念事項ですが、適切なフォローアップケアで管理可能です。

脊髄麻酔（SA）

脊髄神経ブロックに高圧ブピバカインを使用しました。
Advantages:
- 麻酔がすぐに効き始めます。
制限事項：
- 鎮痛効果がより短くなる。
- 疼痛管理のためにオピオイドの補充が必要になる可能性が高くなります。

術後回復への影響

痛みの強さとオピオイド消費量（PIOC）スコア

この研究の主要評価項目は、縦断的な疼痛スコアとオピオイド使用量を組み合わせ、術後回復の包括的な尺度を提供しました。

PNB 患者は PIOC スコアが有意に良好で、SA グループでは 26.5% 増加したのに対し、平均 54.3% 減少しました。
PNB の PIOC スコアが SA よりも優れている確率は 74.8% と推定されました。

回復の質

全体的な回復の質のスコア (QoR-15) はグループ間で大きな差はありませんでしたが、PNB に関連する鎮痛の持続時間が長く、オピオイドの必要性が低いことから、回復体験が向上したことがわかります。

臨床的意義

疼痛管理戦略の最適化:

1. - この試験は、オピオイド危機を緩和するための世界的な取り組みと足並みを揃え、オピオイドへの依存を減らすPNBの可能性を強調している。
  - PNB を含む効果的なマルチモーダル疼痛管理プロトコルは、急性整形外科手術の標準となるべきです。

リバウンド痛への対処:

1. - ブロックが解消するにつれて経口鎮痛剤や多角的アプローチに移行するなど、リバウンド痛を軽減するための戦略が不可欠です。

患者中心のケア：

- PNB に対する患者満足度の高さは、手術体験と回復の向上における PNB の役割を強調しています。

結論

AnAnkle 試験では、足首骨折手術において、SA と比較して PNB が優れた鎮痛効果とオピオイド消費量の削減をもたらすことが確認されました。鎮痛効果が長続きし、オピオイド関連の合併症を最小限に抑える PNB は、整形外科手術における局所麻酔の大きな進歩を表しています。

詳細については、麻酔のイギリスジャーナル.

Sort R、Brorson S、Gögenur I、Hald LL、Nielsen JK、Salling N、Hougaard S、Foss NB、Tengberg PT、Klausen TW、Møller AM。急性足首骨折手術における末梢神経ブロック麻酔と術後疼痛：AnAnkleランダム化試験。Br J Anaesth。2021年126月;4(881):888-10.1016。doi：2020.12.037/j.bja.XNUMX。

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