新たに発表された無作為化比較試験 麻酔科 （2026;144:63–76）は、周術期のS-ケタミンが有意に減少することを報告している。 術後せん妄 (POD) 高齢者 脊髄麻酔下で股関節または膝関節の全置換術を受ける。

この二重盲検試験には60歳以上の患者372人が参加し、術後最初の3日間におけるせん妄の絶対リスクが臨床的に意義のあるほど減少することが示された。

背景：術後せん妄が重要な理由

術後せん妄は、以下のような特徴を持つ急性神経認知障害である。

• 急性発症で経過は変動する
  
• 不注意と認識障害
  
• 認知機能障害
  
• 意識レベルの変化
  

高齢の外科患者、特に人工股関節全置換術（THA）または人工膝関節全置換術（TKA）を受けた患者では、術後せん妄（POD）の発生率は通常11％から20％の範囲である。

術後せん妄の帰結

• 長期入院
  
• 医療費の増加
  
• 死亡率の上昇
  
• 長期的な認知機能の低下
  
• 認知症リスクの上昇
  

高齢化が進む外科手術患者層を考慮すると、効果的な予防戦略を特定することは、周術期における重要な優先事項である。

なぜS-ケタミンなのか？

S-ケタミンはケタミンのS-エナンチオマーであり、以下の特徴を持つ。

• N-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体拮抗作用
  
• 抗神経炎症作用
  
• ミクログリア活性化の調節
  
• 脳由来神経栄養因子（BDNF）放出の促進
  
• mTOR経路の活性化
  

全身麻酔下で行われた過去の臨床試験では、ケタミンの効果が過小評価されていた可能性がある。その理由は以下の通りである。

GABA作動性麻酔薬（例：プロポフォール、ベンゾジアゼピン系薬剤）は、ケタミンの神経保護作用を打ち消す可能性がある。

この臨床試験では、全身性鎮静剤の使用をほぼ避け、神経軸麻酔下でS-ケタミンを試験した。

研究デザイン

トライアルタイプ

• 将来の
  
• 単一施設
  
• ランダム化
  
• 二重盲検
  
• プラセボ対照
  

一般

• 60歳以上の患者372人
  
• 選択的THAまたはTKA
  
• 脊髄幹麻酔
• 97%は術中鎮静を受けなかった。

ランダム化:

• 186人がS-ケタミンを投与された
  
• 186人がプラセボを投与された

介入プロトコル

術中輸液：

• 0.2 mg/kg/hのS-ケタミンを1時間投与
  

術後鎮痛（48時間）：

• 患者自己調節式静脈内鎮痛法（PCIA）
  
• S-ケタミン1.0mg/kgを輸液混合液に溶解

主な結果:

• 術後3日以内のPODの発症率
  

せん妄は3D-CAMツールを用いて1日2回評価した。

一次結果

術後せん妄の発生率

手術後3日以内：

• プラセボ群: 20.43%
  
• S-ケタミン群： 8.06%
  

治療必要数（NNT）：

• 8患者

これは、相対的にも絶対的にも大幅なリスク低減を意味する。

プロトコル遵守解析でも同様の結果が得られた。

副次的成果

1. 痛みのコントロール

術後1日目：

• 運動中の痛みを軽減する
  
• 理学療法中の痛みを軽減する
  
• 救急鎮痛剤を必要とする患者が減少
  

2. 機能回復

術後3日目：

• バーセル指数スコアが高い
  
• 早期の機能的転帰の改善
  

3. 以下の項目に差は見られなかった：

• POD期間
  
• PODの重症度
  
• PODサブタイプ
  
• 入院期間

有害な影響

S-ケタミンは特定の神経精神症状を悪化させた。

• 悪夢
  
• 目まい
  
• 幻覚
  

しかし：

• 発生率は低かった
  
• 効果は一時的なものだった
  
• 重篤な合併症の増加は見られなかった。
  
• 集中治療室への搬送なし
  
• 術後合併症（せん妄以外の症状）の増加は見られなかった。

S-ケタミンはどのようにしてせん妄を軽減するのですか？

提案されたメカニズム

1. NMDA受容体拮抗作用
   
2. 神経炎症の軽減
   
3. ミクログリアの調節（CB2–PKC経路）
   
4. BDNF放出量の増加
   
5. TrkB–mTORシグナル伝達の活性化
   
6. シナプス形成の促進
   

重要な点として、GABA作動性鎮静剤の使用を避けることで、これらの効果を維持できる可能性がある。

持続点滴投与プロトコルは、単回ボーラス投与と比較して、受容体調節効果を持続させる可能性もある。

臨床的意義

麻酔科医にとってこれは何を意味するのか

• S-ケタミンはせん妄予防の有効な戦略となる可能性がある
  
• GABA作動性鎮静剤を避ける場合に特に効果的
  
• 鎮痛効果と機能回復効果を提供します
  
• 軽度の神経精神症状のモニタリングが必要
  

高齢者外科医療にとってこれは何を意味するのか

• せん妄の予防は薬理学的に達成可能である可能性がある
  
• 多角的周術期戦略は依然として重要である
  
• 神経軸技術は神経保護効果を高める可能性がある

結論

この無作為化比較試験は、神経軸麻酔下で人工股関節または人工膝関節置換術を受ける高齢患者において、周術期のS-ケタミン投与が術後せん妄を大幅に軽減するという強力な証拠を提供する。

治療必要数（NNT）が8であり、疼痛コントロールの改善と早期機能回復の促進が認められるS-ケタミンは、高齢者周術期医療において有望な戦略となる。

しかし、より広範な一般化可能性については、多様な臨床現場でのさらなる調査が必要である。

参考文献・引用元 Zhu Y ら。「関節形成術を受ける高齢患者における術後せん妄に対する S-ケタミンの効果：ランダム化比較試験」。 麻酔科。 2026; 144：63-76。

この研究の詳細については、以下をご覧ください。 NYSORAの麻酔アシスタントアプリ.