回旋腱板修復の麻酔については、ここの情報が患者と麻酔提供者の両方、および麻酔の学生に役立つことがわかります。 ベテランの麻酔科医でNYSORAのディレクターであるDr.Hadzicは、患者の視点から、回旋腱板手術の個人的な経験を共有します。 あなたが手術の準備をしている学生であろうと患者であろうと、このビデオはたくさんの有用な情報を提供します。
あなたの患者は肩の手術が予定されており、それは回旋腱板断裂です。 患者は当然手術と回復に不安を感じますが、ハジッチ博士の経験では、多くの患者は手術自体よりも麻酔に不安を感じているようです。 では、肩の手術に最適な麻酔オプションは何ですか？ 回旋腱板の手術自体はわずかXNUMX〜XNUMX時間ですが、手術後の激しい痛みからの回復には少なくともXNUMX日かかります。 これを考慮すると、術後の痛みを効果的に制御できる麻酔の選択は、手術自体の麻酔の選択よりもさらに重要である可能性があります。
ハジッチ博士の手術は、ニューヨークのアッパーウエストサイドにあるセントルークスルーズベルト病院で行われ、そこで麻酔科医として働いていました。 医者は、回旋腱板を引き裂いたとき、フェンシングの競争の真っ只中にありました。その間、彼は腕を伸ばして相手を攻撃するときにスナップを感じました。 腕を外旋させる能力をすぐに失い、彼はすぐに競争をやめなければなりませんでした。
その後、彼は彼を目覚めさせる夜の痛みを経験し始め、そして次のXNUMX週間にわたって、彼は重度の障害を発症しました。 彼はドアを開けたりシートベルトを締めたりすることができないことに気づきました。痛みと衰弱のためにこれらの行動を完了することができませんでした。
回旋腱板断裂は、肩関節周辺の筋肉と骨または腱の間の結合組織の断裂です。 回旋腱板断裂の最も一般的な症状には、安静時の痛み、夜間の痛み（特に患部の肩に横たわっている場合）、腕を上げ下げするとき、または外旋などの他の特定の動きに現れる痛みがあります。 肩を動かすときのパチパチという感覚も期待できます。
回旋腱板断裂にはXNUMX種類あります。
- 回旋腱板を形成する筋肉のXNUMXつが擦り切れているか損傷している部分的な裂傷。
- 腱を完全に貫通するか、腱を骨から完全に引き離す完全な裂傷。
さまざまな種類の腱板断裂について話すハジッチ博士
現在、セントルーク病院の整形外科医であるポールホベカ博士は、検査中にすぐに涙を診断し、MRIで確認しました。 その後、ハジッチ博士は翌日手術の予定が組まれました。 麻酔科医として、彼はすべての麻酔オプションについて洞察を持っており、彼が望む任意の麻酔技術の選択肢を与えられました。
全体として、この手術にはXNUMXつの選択肢があります。全身麻酔または局所麻酔です。 全身麻酔はしばしば誤って眠りにつくと呼ばれます。 実際、これは全身麻酔の不実表示です。 全身麻酔は、薬物および/または麻酔ガスを、時には組み合わせて投与することで構成され、脳のスイッチを切ります。 全身麻酔下では、独立して呼吸する能力が失われることを考慮すると、麻酔科医は、麻酔をかけている患者に換気と酸素供給を提供するために、何らかの形の呼吸装置を挿入します。 手術後に投与される薬剤が切り替えられ、患者が来て、その時点で呼吸管が取り外されます。 患者を全身麻酔から外すと、すぐに脳に到達して急性の重度の術後疼痛を引き起こすことを即座に阻止する実質的な手段がなくなったため、手術による即時の痛みが予想されます。
代わりに、局所局所麻酔は、肩から脳に痛みまたは痛みの炎症を伝達する神経への局所麻酔薬の標的化された、通常は超音波ガイド下の適用を使用することによって、肩から脳への痛みの経路を遮断します。 言い換えれば、肩から脳への痛みの経路が遮断されているため、脳は痛みを認識しません。 これには多くの潜在的な利点があります。 第一に、全身麻酔、挿管、人工呼吸器、呼吸管と呼吸器の必要性を回避します。脳や呼吸器ではなく肩に麻酔をかけるため、肩の麻酔を行うためのより自然で生理学的な方法です。全身。
さらに、神経ブロック後の残留麻酔は、手術後数時間または数日間痛みを与え続けます。 また、カテーテルを留置したり、さらに長時間作用する薬を注射したりすることもできます。これにより、手術後数日まで痛みを和らげることができます。 神経ブロックを使用して手術部位に存在する脳の痛みを防ぐことで、手術後の慢性的な痛みの発生を防ぐことができるという証拠が増えています。
Hadzic博士は、彼自身の手術の主な麻酔として、斜角筋間腕神経叢ブロックと呼ばれる局所局所麻酔を選択しました。 さらに、彼はカテーテルを留置することも選択したので、手術後、必要なだけ局所薬または麻痺薬を神経に与える注射ポンプを使用して、自分の痛みを抑えることができました。 これは、この手術のために全身麻酔をかける必要がなく、手術後のカテーテルにより、必要に応じて数日間痛みを和らげることができたためです。
今日では、EXPARELと呼ばれる斜角筋間腕神経叢ブロックに注射するための新しいFDA承認薬があるため、カテーテルを使用する必要はありません。これにより、最大72時間、場合によってはそれ以上の痛みを和らげることができます。 通常、EXPAREL薬とブピバカインを混合して、ブピバカインによる手術を即座に開始し、EXPARELまたはリポソームブピバカインと呼ばれる製剤から局所麻酔薬をゆっくりと放出することで持続時間を延長します。
下の画像で、この特定の手術のために斜角筋間カテーテルを挿入する方法を参照してください。 これは、肩の手術の典型的なポジショニングです。 患者は通常、目覚めている、穏やかに鎮静している、または浅い眠りにあります。 彼らは手術中に起きていないことを選択できますが、必ずしも完全な麻酔をかけ、呼吸器を使用し、呼吸管を持っている必要はありません。
回旋腱板修復手術が行われている画像
回旋腱板断裂によって引き起こされる障害は、重大であることが判明する可能性があります。 それは、軽度の痛みから、腕を持ち上げることができないこと、または外旋を行うことができないことまでさまざまです。 外旋ができないと、ドアを開けたり、シートベルトを締めたりすることができなくなり、使用する筋肉のセットが極端に弱くなり、痛みが生じるため、大きな不快感が生じます。 一般的に、腱板断裂は通常、肩の周りにあります。
下の画像には、棘下筋（外旋を助ける筋肉）にある裂け目が見られます。 涙は軽微、部分的、または完全である可能性があります。
棘下筋の裂傷
非常に小さなものから完全なものまでの涙のグループ全体については、以下の画像を参照してください。 完全な涙または大きな涙では、機能が失われるため、できるだけ早く外科的に修正する必要があります。そうしないと、肩の部分の筋肉量が急速に失われ始めます。
局所麻酔は基本的に痛みの経路を遮断します。 下の画像では、肩と脳をつなぐ神経のグループを見ることができます。そのため、その領域に局所麻酔薬を投与すると、基本的に肩から脳への痛みの伝達が遮断されます。
肩と脳をつなぐ神経
したがって、私たちは、一連の否定的な生理学的反応を引き起こす痛みを伴う衝動から脳を防ぎます。
斜角筋間腕神経叢ブロックは非常に強力であるため、患者が他の薬で鎮静する必要がない場合は、鎮静する必要はありません。 実際、必要に応じて、手術全体をカメラでライブで見ることができます。
手術の瞬間を経験している間、ハジッチ博士は、彼の訓練生が彼の世話をしている間、彼が手術中にとても快適だったので、彼らが彼に水を一口飲むことに決めたと共有しました。 手術後、彼は鎮静剤やオピオイドを与えられていなかったので、XNUMX時間以内に通りに出て家に帰りました。 下の画像をご覧ください。
ハジッチ博士は、彼の手術後、独立して家に帰ることができました
これは、肩の手術のために、たとえば腕神経叢ブロックなどの局所局所麻酔がどのように機能するかです。
下の画像に見られるように、これらの神経は、体の一部（肩からの痛み）から脳に電流または情報を伝導するワイヤーのようなものです。または、脳に関連する情報が手または腕を決定します。行動を取ります。 下の画像で概説されているように、小さなサーカーは、電話ケーブルのように、その情報を伝達する小さなワイヤーです。 これらのワイヤーは軸索と呼ばれます。
軸索の視覚的説明
したがって、局所麻酔で実際に行うことは、この組織空間または組織鞘の下に局所麻酔薬を注入したいということです。 鼻隠しと呼びます。 として 局所麻酔薬または麻痺薬がここに注射され（下の画像に矢印で示されているように）、ゆっくりと神経の内部に入り、「電気」を伝導するワイヤーを徐々にブロックします。
組織鞘に入る局所麻酔薬の説明
たとえば、このワイヤーが幹として画像に示されているように脳に接続されている場合、鞘の下のこの組織空間内に麻痺薬または局所麻酔薬を投与することによってその伝導を中断すると、基本的に情報の流れを防ぎます怪我と脳の間。 これは通常、痛みを完全に中断します。
疼痛受容体の反応を防ぐための組織鞘内の局所麻酔薬の働きに関する継続的な説明
次に、この例で新しい薬がどのように機能するかを示します。
局所麻酔薬を注射すると、局所麻酔薬はこの筋膜鞘の下を移動し、これらの小さな軸索に到達して痛みの経路を遮断します。
EXPARELが体内でどのように機能するかについての説明
新しい薬では、薬には実際に少量の遊離局所麻酔薬が含まれているだけでなく、リポソームも含まれています。 リポソームは麻痺薬または局所麻酔薬でいっぱいであり、最初の主要な局所麻酔薬が吸収するにつれて、これらの構造（リポソーム）は少量の局所麻酔薬または麻痺薬を浸出し続けます。 72時間かそこらの期間にわたって痛みの衝動の相互作用を引き起こすのにちょうど十分ですが、必ずしも運動障害を引き起こすとは限りません。 これは、リポソームが浸出する少量の薬で痛みを止めるのに十分ですが、ほとんどの場合、高密度のモーターブロックや腕を動かすことができない原因となるには不十分であるためです。
EXPARELのリポソームが可能にする徐放プロセスの説明
このプロセスは最大72時間ほど続く可能性があり、最終的にはリポソームが溶解、代謝、または身体によって書き上げられ、その時点でEXPARELの作用、または長時間作用する局所麻酔薬/遅延放出局所麻酔薬がが呼び出され、最終的に停止し、神経機能が正常に戻ります。 しかし、これらの72時間の鎮痛は、カテーテルなしで非常に効果的に確立できます。
カテーテル技術と超音波ガイダンスを使用して、斜角筋間腕神経叢ブロックをどのように投与するかを理解してみましょう。 半仰臥位の患者がいて、鎖骨上窩からスキャンを開始します。 鎖骨下動脈、鎖骨上窩の腕神経叢を見ることができる以下の超音波画像を観察してください。腕神経叢の上半部、中幹、下半部を認識できます。
鎖骨下動脈、鎖骨上窩の腕神経叢の超音波画像
斜角筋間腕神経叢に到達するまで、おおよそスキャンします。 斜角筋間腕神経叢を特定したら、局所麻酔薬を挿入して皮膚と皮下組織を麻酔しました。 これにより、手順全体が患者にとってはるかに快適になります。 実際、局所麻酔薬を少しつまんだ後でも、何も感じないかもしれません。
トランスデューサーの位置決めと斜角筋間腕神経叢の位置の説明
この機会を利用して、カテーテル針で使用する針の角度を確認することもできます。これにより、カテーテル針を挿入するときに、どの角度をとるかがわかります。
現在、カテーテルを配置できる18ゲージの針である針を面内に挿入しています。 この特定のケースでは、カテーテルを事前にロードしました。 このシステムは、カテーテルがチャンバーに事前に装填されているため、針を正しい位置に配置したときにカテーテルを針を通して前進させるのがはるかに簡単になるように準備されています。
カテーテル挿入のための針貫通の表現
針が腕神経叢に近づいており、腕神経叢の鞘に針を挿入しようとしています。 お気づきかもしれませんが、この針の挿入では、腕神経叢に非常に近く、腕神経叢の鞘から針が飛び出したときに非常にはっきりとした「ポップ」がありました。 鞘は通常、前斜角筋と中斜角筋によって形成されます。
針挿入の超音波画像
したがって、斜角筋間スペースへのカテーテルの配置は、XNUMXつの特定のステップで構成されます。
ステップ1：–針を適切なスペース、つまり斜角筋間腕神経叢に配置します。
ステップ2：–注射で針の配置を確認する必要があります。 したがって、注射を実行して、腕神経叢が針から離れる方向に移動することを確認します。 それが起こったとき、私たちは腕神経叢鞘の中にいることを100％確信しています。
ステップ3：–カテーテルの配置。 次に、カテーテルを針を通して使用して、空間内に配置します。
ステップ4：–カテーテルが内側にある場合、カテーテルが機能していることを確認する必要があります。 したがって、局所麻酔薬を注入することによってカテーテルの配置を確認します。これも同じ効果を確認します。つまり、斜角筋間空間の腕神経叢の周囲の空間に局所麻酔薬が蓄積します。
ステップ5：–カテーテルの配置に多大なエネルギー、時間、労力、知識を投資したら、それを確保したいと考えています。
これで、正しいスペースに針があり、カテーテルを挿入します。
カテーテルの挿入を開始すると、カテーテルは斜角筋間腕神経叢腔に入ります。 私たちはそれを進めました、そしてある時点で、それは終了します。 このフレームでは、（下の画像に示すように）カテーテルが針からどのように出るかを確認します。 下の画像で概説されているように、腕神経叢、中斜角筋、前斜角筋を見ることができます。5つの筋肉の間のスペースにカテーテルを前進させるとき、そのカテーテルが外に出ないようにすることが非常に重要です。その特定のスペースの。 そのための最良の方法は、カテーテルが斜角筋間腕神経叢腔に入るとすぐにです。 カテーテルをXNUMXセンチメートルまたはXNUMXセンチメートルゆっくりと引き抜きます。これにより、基本的にカテーテルが弱くなります。 これで、カテーテルは通過するためのサポートがそれほど多くなくなり、空間内で曲がり始めます。これが私たちが望んでいることです。 通常、カテーテルは腕神経叢の空間内に少なくともXNUMXセンチメートル配置する必要があります。これは、多くの動きが生じるためです。
カテーテル挿入の超音波画像
カテーテルを留置したまま、針を抜きます。 カテーテルを介した注射により、斜角筋間腕神経叢鞘内に局所麻酔薬が広がります。
そして最後のステップはカテーテルを固定することです。 皮膚をきれいにし、カテーテル挿入部位に接着剤を塗布して、周囲の漏れを防ぎます。 透明な包帯で覆い、カテーテル注入口を手術から離して固定し、カテーテルが左肩である手術部位に干渉しないようにしました。
カテーテルを適切に固定するための説明
ここにフルビデオを見ます：
