重症患者の局所鎮痛

SebastianSchulz-Stübner

はじめに

集中治療の専門家は、全身性炎症反応症候群から心臓合併症、心的外傷後ストレス障害に至るまでの有害な結果を防ぐために、重症患者の生理学的および心理的ストレスの予防と治療においてますます大きな役割を果たしています。 研究は最適な鎮静レジメンの問題に取り組んでおり、いくつかのエビデンスに基づくガイドラインと戦略が発表されていますが、しばしば従われていません。 しかしながら、十分なストレス緩和のための鎮痛成分は広く取り組まれておらず、主に個々の臨床診療に基づいたいくつかの推奨事項が現在利用可能です。

オピオイドの副作用、特に呼吸抑​​制、精神状態の変化、および腸機能の低下を考慮すると、脊髄幹および末梢神経ブロックを利用した局所鎮痛は重要な利点を提供します。 重症患者に普遍的に信頼できる疼痛評価ツール（「鎮痛計」）がないことは、適切な鎮痛のジレンマの一因となっています。 救命救急室の多くの患者は、痛みを定量化するために従来の視覚的または数値的なアナログスケールを伝達または使用することができません。 から派生した代替評価ツール 小児科の or 老人 痛みを伴う刺激に対するしかめっ面やその他の生理学的反応に依存する実践は有用かもしれませんが、集中治療室（ICU）では十分に研究されていません。 看護活動、ドレッシングの変更、または創傷ケアに応じた心拍数と血圧の変化も、痛みの間接的な測定として役立ちます。特にではありませんが、Ramsay鎮静スケールやRiker鎮静-攪拌スケールスケールなどの鎮静測定が役立つ場合があります。痛みの評価のために設計されています。

この章の目的は、利用可能なエビデンスに基づいて、重症患者における継続的な局所麻酔技術の適応、制限、および実際的な側面を説明することです。術後ICUにまで及ぶ局所麻酔の術中使用を主に検討している研究は、StundnerとMemtsoudisによる2012年の局所麻酔疼痛医学の系統的レビューに要約されています。重症患者の処置。 地域の麻酔技術の属性は結果に影響を与える可能性がありますが、これまでこの仮定を裏付ける決定的な証拠は存在せず、この実体を解明するためにさらなる研究が必要です。」

硬膜外鎮痛

硬膜外鎮痛 おそらくICU設定で最も一般的に使用される局所鎮痛技術です。 硬膜外鎮痛が死亡率を改善しないかもしれないが、管理を容易にし、ICUでの患者の快適さを改善するかもしれないいくつかの適応症には胸部が含まれます 外傷、胸腔および腹部の手術、主要な血管の手術、主要な整形外科の手術、急性膵臓、麻痺性イレウス、 心臓手術、および難治性狭心症の痛み。 高リスクの患者は硬膜外鎮痛から最も利益を得るように見えますが、現在の文献は、複数の併存疾患と臓器不全を伴う重症患者の特定の状況を扱っていません。 そのため、この集団での硬膜外鎮痛の適用を検討する際には、個別のアプローチが必要です。

イギリスの216の一般的なICUの調査で、Lowは、回答したユニットの89％が硬膜外鎮痛を使用していることを発見しましたが、その使用を管理する書面による方針を持っていたのは32％のみでした。 応答ユニットの68％は、血液培養が陽性の患者に硬膜外カテーテルを留置しませんでしたが、52％のみが、培養陰性敗血症または全身性炎症反応症候群（SIRS）を禁忌と見なしました。 回答者の大多数は、硬膜外カテーテルの挿入に対する禁忌として、同意の欠如またはカテーテル留置後の抗凝固療法の必要性を挙げていませんでした。 同意、凝固障害の可能性、および感染症の問題は、選択的手術でかなり簡単に対処できますが、新たに入院した患者では大きな問題になります。 たとえば、複数の外傷や痛みを伴う腹腔内プロセス、特に急性膵炎を患っている人。 鎮静状態の患者に硬膜外カテーテルを留置することの安全性についても論争があり、感覚レベルの検査が信頼できない場合、重症患者では良好なカテーテル位置の確認が困難になる可能性があります。

根底にある損傷、ドレーンとカテーテルの数と位置、および外部固定装置の存在によっては、手技のために患者を配置することが難しい場合があります。 テーブル1 硬膜外カテーテルの留置に伴う適応症、禁忌、および実際的な問題を要約します。

訓練を受けた看護スタッフの助けは、処置中のチューブとカテーテルの適切な位置決めと安全な取り扱いに不可欠です。 硬膜外カテーテルを重症患者に留置する場合は、中心静脈カテーテルの留置に使用されるものと同様の最大のバリア予防策も考慮する必要があります。 脱臼を防ぎ、カテーテル部位感染のリスクを減らすために、カテーテルのトンネリングを検討する必要があります。 硬膜外カテーテルの正しい位置を確認するには、配置中の電気刺激または少量の非神経毒性造影剤による配置後のレントゲン写真が有益な場合があります。 詳細については 局所麻酔における感染管理。

ブピバカイン、ロピバカイン、レボブピバカインなどの長時間作用型局所麻酔薬のボーラス注射、または必要に応じて持続注入を中止すると、必要に応じて神経学的評価が可能になります。 下肢への運動誘発電位（MEP）および脛骨神経の体性感覚誘発電位（SSEP）のモニタリングは、患者の精神状態の変化のために神経学的検査が疑わしい場合の指標として役立つ可能性があります。 脊髄の完全性を監視し、脊髄損傷の診断と予後のために手術室で日常的に使用されていますが、硬膜外鎮痛の文脈でのICUでのこの技術の使用は適切に評価されていません。

硬膜外ブロックの最も一般的な副作用は、交感神経ブロックに関連する徐脈と低血圧です。 血行力学的変化は、断続的なボーラス投与、循環血液量減少の患者、および高い呼気終末陽圧（PEEP）換気に続発する静脈還流が低下した患者でより顕著になる可能性があります。

XNUMX世紀初頭の腰椎穿刺と髄膜炎のデータに基づくと、現在の敗血症と細菌血症は、髄腔内オピオイドの適用、および類推により、硬膜外カテーテルの留置の禁忌と見なされています。 ただし、多くのICU患者は、特に外傷または大手術後、SIRSの臨床像を示します。 発熱と白血球数の増加だけでは、つまり、血液培養が陽性でない場合、細菌血症の信頼できる診断は得られません。

一方、血清マーカーであるC反応性タンパク質（CRP）、プロカルシトニン、およびインターロイキン-6の組み合わせは、高度な感度と特異性を備えた細菌性敗血症を示し、硬膜外麻酔を行う決定を導くことができます。カテーテル。 患者の凝固状態に関しては、米国地域麻酔疼痛医学会（ASRA）の現在の推奨事項に従う必要があります。 抗凝固薬の投与中の適切な安全間隔は、硬膜外カテーテルの配置と除去にも同様に重要です。 硬膜外カテーテルが留置されている間に凝固障害または治療的抗凝固療法を発症することで硬膜外出血のリスクが高まるという説得力のある証拠はありませんが、硬膜外鎮痛の利点は、この潜在的な非常に有害な合併症と比較検討する必要があります。 このリスクは、の利用の増加につながる可能性があります 傍脊椎ブロック、選択的胸部外科の英国の調査で説明されているように。 しかし、Luvetらは、画期的な技術を使用した傍脊椎カテーテルの高い置き忘れ率と、造影剤の広がりと感覚の喪失との不一致について説明しました。これにより、鎮静状態の重症患者におけるこの技術の有効性の評価が非常に困難になります。

重症患者を対象とした153の胸部硬膜外麻酔と4つの腰部硬膜外麻酔の小規模コホート研究では、参照データバンクと比較して合併症リスクの増加を特定できませんでした。 ただし、重症群では、カテーテルの使用期間が有意に長かった（平均5日、範囲1〜21日）。

上肢の末梢神経ブロック

現在、重症患者の上肢に対する末梢神経ブロックの使用を評価するランダム化比較試験または大規模な前向き試験はありません。 それにもかかわらず、肩や腕への重度の外傷は、交通事故や労働災害による複数の負傷の一部であることが多く、機械的人工呼吸を必要とする鈍い胸部外傷と組み合わされることがよくあります。 これらの怪我は、特に患者のポジショニング中に激しい痛みを引き起こす可能性があります。 整形外科的損傷が、患者の精神状態が変化する脳損傷を含む複雑な外傷の一部であり、オピオイドベースの鎮痛レジメンが神経学的状況を覆い隠す可能性がある場合、肩または上肢のいずれかを継続的に行うことで十分な鎮痛を達成できます。 斜角筋、連続頸部 傍脊椎、または 鎖骨下窩 腕神経叢へのアプローチ。

精神状態が障害のあるICU患者における局所ブロックの配置に関して特に懸念が生じます。 神経学的損傷 または治療的鎮静。 Benumofは、鎮静または全身麻酔に関連している可能性のある、斜角筋間アプローチに関連する脊髄損傷を含む、一連の深刻な合併症を報告しました。 彼の症例の説明は、重度の鎮静または麻酔をかけた患者の脊髄損傷に関連しており、末梢神経の損傷には関連していません。 これにもかかわらず、解剖学的に神経軸に近いブロックの性能は、実際に脊髄針または注射による損傷のリスクが高くなる可能性があります。 鎮静状態の重症患者では、斜角筋間カテーテルを留置するための超音波と神経刺激の組み合わせと、針の内側の方向が少ない技術が、合併症のリスクを最小限に抑えるのに役立つはずです。

おそらく最も重要なことは、そのようなブロックは十分な経験を持つ臨床医によってのみ実行されるべきです。 介入を計画する際には、横隔神経の不可避の遮断と半横隔膜機能の喪失を考慮する必要があります。 横隔神経ブロックは、人工呼吸器を装着している患者にはごくわずかな影響しかありませんが、リスクの高い患者の人工呼吸器からの離脱を損なう可能性があります。 さらに、気管切開チューブに斜角筋間カテーテルの挿入部位が近接していると、感染のリスクが高まる可能性があるため、穿刺部位の注意深く標準化されたモニタリングが必要です。 ポジショニングの問題により、頸椎傍脊椎アプローチの使用が制限される可能性があります。これにより、肩、腕、および手に優れた鎮痛作用がもたらされます。

鎖骨下および腋窩の継続的なアプローチは、腕、肘、および手のほとんどに優れた鎮痛を提供します。 カテーテルを介した局所麻酔薬のボーラス注射は、特に、患部の痛みを伴うドレッシングの変更や火傷または大きな軟組織の創傷の創面切除などの手順のために外科的麻酔が必要な患者で検討する必要があります。 横方向の鎖骨下アプローチは、気胸を回避し、カテーテルがより表面的に配置され、軟組織がより可動性である腕神経叢ブロックへのより近位のアプローチと比較して、カテーテルのより良い固定を可能にします。

下肢の末梢神経ブロック

大腿神経カテーテルは、損傷から骨折の外科的安定化の直後までの期間における大腿骨頸部骨折からの急性疼痛の管理に役立ちます。 超音波の熟練した使用は、関連する避けられない痛みを制限する可能性があります 神経刺激 この状況では、そうでなければ少量の静脈内レミフェンタニル（0.3.​​0.5–0.2 mcg / kg）またはケタミン（0.4–XNUMX mg / kg）で治療することができます。 A 筋膜 腸骨コンパートメントブロックは技術的な代替手段かもしれません。

と組み合わせた連続大腿カテーテル 坐骨ブロック 脚全体に優れた痛みの緩和を提供し、創外固定などの手術のための外科的麻酔さえも提供します。 坐骨神経への前方アプローチまたは後方アプローチ（XNUMX回またはXNUMX回の注射による中臀部または亜臀部の古典的なLabatアプローチ）が選択されるかどうかは、主にオペレーターのスキルと手順のために患者を適切に配置する能力に依存します。

下肢によく必要とされるカテーテル技術の組み合わせを使用する場合、局所麻酔薬のXNUMX日の総投与量は、カテーテルの位置、エピネフリンなどの混合物、薬物相互作用、および最近のレビューで要約されている病状に基づいて調整する必要があります。ローゼンバーグと同僚。 クロニジンまたはブプレノルフィンと組み合わせた長期持続局所麻酔薬のボーラス注射は、必要な局所麻酔薬の総量を減らし、局所麻酔薬の毒性の影響を最小限に抑えるのに役立つ可能性がありますが、これらのアジュバントに関する研究結果は現在あいまいです。

その他の地域鎮痛技術

みぞおちブロックは、膵炎および癌関連の上腹部痛に優れた鎮痛作用をもたらす可能性がありますが、重症患者（コンピューター断層撮影[CT]ガイダンス、透視室、または経胃超音波）の技術的困難と反復注射の必要性により、急性重症患者の価値が制限されます病気の患者。

胸部外傷後の疼痛管理のための胸膜内カテーテルは、胸腔チューブからの同時ドレナージに続発する価値が限られています。 気胸のリスクは、人工呼吸器を装着した患者の硬膜外または傍脊椎技術と比較して、従来の胆嚢摘出術後の疼痛管理に対する利点を制限します。 胸部傍脊椎カテーテルは、いくつかの皮膚炎（例えば、肋骨骨折または帯状疱疹神経痛）に限定された片側性疼痛の管理のための硬膜外カテーテルの貴重な代替品となり得る。 テーブル2 最も利用されている連続末梢カテーテルの概要を提供します。

単回注射神経ブロック（例、胸腔チューブを配置するための肋間ブロック）、ハロー固定を配置するための頭皮ブロック、および典型的なICU手順（例、動脈および中心静脈カテーテルの配置、腰椎穿刺、および心室ストミー）は、実行が簡単で安全ですが、忘れられることがよくあります。 EMLAクリームを局所麻酔に使用する場合、最適な効果を得るには、手順の30〜45分前にEMLAクリームを塗布する必要があります。 シングルショットまたは脊髄カテーテル（マイクロカテーテルは現在米国では承認されていませんが、ヨーロッパでは利用可能です）としての髄腔内モルヒネ注射は、特に手術後の短期間の使用のみが予想される場合、硬膜外カテーテルの代替となります。

重症患者における局所麻酔薬の全身的影響と合併症

局所麻酔薬は、適切な量で投与または吸収されると、いくつかの正の全身効果（鎮痛、気管支拡張、神経保護、抗炎症、抗不整脈、および抗血栓特性を含む）を示すことが示されています（正確な用量反応関係は広く知られていません）。

それらはまた、神経毒性（用量依存性）、筋毒性、創傷治癒の阻害、心毒性（用量依存性）、および中枢神経興奮または鬱病（用量依存性）などの負の効果を有する。 防ぐために 局所麻酔薬の全身毒性 偶発的な血管内注射から、局所麻酔薬または1：200,000エピネフリンを含む生理食塩水のテスト用量をカテーテル留置で使用できますが、心拍数、血圧上昇、およびT波変化の感度はICU患者、特にそれらの患者で変化する可能性がありますベータブロックおよびα2アゴニストまたはカテコールアミンで治療。
各ボーラス注射の前に、血液の戻りをチェックするための注意深い吸引を行う必要があります。 局所麻酔薬の血漿レベルを調べるほとんどの研究は、重症患者では実施されませんでした。 スコットと同僚は、0.2時間の硬膜外ロピバカイン72％の安全な使用を説明し、血漿レベルは毒性閾値をはるかに下回りました。ゴットシャルクとその仲間は、胸部硬膜外ロピバカイン96％で治療された患者で、0.375時間後に安全な血漿レベルを観察しました。時間とともに。 脂質蘇生プロトコルを実施し、ICUでの定期的な蘇生訓練の一部にする必要があります。この場合、開業医は手術室（OR）麻酔科医ほどこのトピックに精通していませんが、必要な量の脂質エマルジョンに簡単にアクセスできます。

重症患者における連続的な局所麻酔カテーテルの一般的な管理の側面

一般に、多くのICU患者の協力とコミュニケーションの欠如を考えると、ICUで連続カテーテルを使用する局所鎮痛技術は、通常の病棟患者に必要とされるよりも高いレベルの警戒を必要とします。 ICUチームと病院の急性疼痛または麻酔サービスとの緊密な協力が必要です。

救命救急看護職員は、局所鎮痛カテーテルの取り扱いについて特別な訓練を受けている必要があり、潜在的な合併症とその早期警告の兆候に注意する必要があります。 重症患者では、さまざまな輸液カテーテルの数が頻繁に多く、紛らわしいため、これらの患者では、薬物エラーや継続的な局所鎮痛カテーテルによる薬物の誤った投与のリスクが高くなる可能性があります。 目を引くラベル、標準化されたケアプロトコル、およびおそらくこれらのカテーテル用に特別に設計されたコネクタを除けば、十分な訓練を受けた高度な資格を持つ担当者がこれらの合併症に対する最善の予防策です。

出血性合併症の可能性の臨床的兆候がある場合（例えば、硬膜外または後腹膜血腫の疑い）、磁気共鳴画像法（MRI）またはCTを含む包括的な診断アプローチを実施する必要があります。 感染性合併症に対するカテーテルの構造化された観察と、カテーテルの配置およびトンネリング中の無菌操作の注意深い遵守、ならびに将来の抗生物質被覆カテーテルの使用の可能性は、感染性合併症の可能性を減らす可能性があります。

カテーテルは、特定の時間間隔の後に定期的に除去するのではなく、感染の臨床的兆候が現れた場合にのみ除去する必要があります。 Langevinの研究によると、カテーテル内の液体が静止しているときにカテーテルが外れると、カテーテルの近位25センチメートルが消毒剤に浸され、切断され、滅菌コネクタに再接続される可能性があります。 この技術は、液柱を観察できるカテーテルに対してのみ実行可能です。 電流を伝導する内部の金属スパイラルワイヤーがほどける危険があるため、刺激カテーテルは絶対に切断しないでください。 外面を徹底的に消毒した後、これらのカテーテルを再接続するリスクを調べた研究はありません。これは、多くの施設で一般的に行われている可能性があります。 Cuvillonらは、敗血症性合併症を伴わない大腿カテーテルのコロニー形成の全体的な発生率が高い（57％）と報告しました。 したがって、カテーテルを再接続するか取り外すかの決定は、ケースバイケースで、特定の臨床状況に基づいて行う必要があります。 Auroyとその同僚、Moenとその仲間による大規模な調査で示されているように、周術期の設定では、永続的な神経学的損傷（直接的な外傷、出血、または重篤な感染による）または局所麻酔と鎮痛による死亡の全体的なリスクは低いようです。 両方の研究には確かに重症患者が含まれていますが、利用可能な特定のサブグループデータはありません。

患者が十分に協力的である場合、患者管理の局所麻酔（PCRA）レジメンが好ましく、そのようなシステムは、注入システムの追加操作を必要とせずに、断続的なボーラス投与のために看護師管理の方法で使用することもできます。

超音波ガイド下局所麻酔（UGRA）配置技術を使用した患者の安全性の全体的な改善の証拠は限られており、ある程度のトレーニングが必要ですが、超音波の使用は重症患者に特に有益であるようです。 半定量的レビューで、Morinらは、刺激カテーテルを使用することでより良い鎮痛を示しました。これは、重症患者における局所鎮痛の有効性を改善するためのもうXNUMXつの手段のようです。 についてもっと読む 連続末梢神経ブロック：局所麻酔薬の解決策と注入戦略。

個々の臨床状況の複雑さは、次の症例例で示すことができます。定期的な瀉血と下肢DVT [深部静脈血栓症]の病歴で治療された真性多血症の55歳の男性患者が、彼の右手の5本の指すべての急性虚血。 入院時の彼のINR[国際感度比]は2.5でした。 彼の指は冷たくて痛みを伴い、青みがかった変色を示した。 患者は血管外科医によって評価され、血管造影図は右手の動脈血栓症を示し、rtPA[組換え組織プラスミノーゲン活性化因子]血栓溶解は右大腿動脈から右鎖骨下動脈への留置カテーテルによって開始されました。 患者は、TPA[組織プラスミノーゲン活性化因子]-血栓溶解中のモニタリングのために外科集中治療室に入院しました。

一晩、四肢灌流の有意な改善は見られず、患者は術後1日目に再血管造影を受けた。残存血栓症の量を考慮して、rtPA治療を継続した。 一晩、術後1日目に、患者は腕の痛みを悪化させるためにモルヒネPCA [患者管理鎮痛薬]に加えてメペリジンの単回投与を受けた後、混乱しました。 急性出血の合併症を除外するためにその時に実行されたCTスキャンは正常として読み取られ、彼の神経学的状態はベースラインに戻りました。 術後48日目の2時間後にrtPA治療を中止し、カテーテルを抜去した。 ヘパリン注入は、約70秒でPTT[部分トロンボプラスチン時間]に滴定されました。 真夜中ごろ、患者は動揺し、混乱した。

別の頭部CTが実施され、左小脳の低密度が示され、患者はますます無反応になりました。 脳MRIは、左小脳、右小脳、両側視床および左内側側頭後頭葉を含む複数の梗塞を明らかにした。 MRA[磁気共鳴血管造影]は左椎骨動脈血栓症を示した。 患者は少量のハロペリドールで症候的に治療され、小脳梗塞の出血性変化を防ぐために神経内科医の推奨によりヘパリン注入が中止されました。 朝、患者はまだ眠気を催していたが、興奮したときに右腕の激しい痛みを訴えた。 また、彼の指の変色は近位でゆっくりと進行し、遠位部分は冷たくしびれていました。 患者はまた、鋭く射撃する痛みに加えて、灼熱感についても述べた。 モルヒネPCAと全身麻薬は、彼の神経状態の悪化に続いて中止されました。 rtPAの中止から18時間後、およびヘパリン注入の中止から9時間後、彼のフィブリノーゲンレベルは依然として著しく上昇しましたが、彼のINRおよびPTTは高い正常値に戻りました。

刺激カテーテル（Stimucath）を使用して腋窩腕神経叢カテーテルを留置しました^®、Arrow International、Reading、USA）、および0.44 mAでの手の伸展と親指の内転を伴う良好な運動反応は、カテーテルの超音波ガイド下前進後、留置カテーテルを介して誘発されました。 20 mLのメピバカイン1.5％と20 mLのロピバカイン0.75％のボーラスをカテーテルから注入し、10分後に痛みを和らげました。 影響を受けた手の皮膚温度は、局所麻酔薬の注射の34.5分後に摂氏36度から摂氏30度に上昇しました。 腋窩動脈または静脈4の偶発的な穿刺を避けるために、腋窩カテーテルの配置に超音波ガイダンスを使用しました。カテーテルは脱臼を防ぐためにトンネルを掘り、トンネル部位に軽度の滲出がありましたが、血腫は形成されませんでした。 脳血管造影が行われ、左椎骨動脈血栓症と開存性の右椎骨動脈が示された。

下肢二重超音波検査は、両側に広範な亜急性深部静脈血栓症を示し、下大静脈フィルターを配置した。 経胸壁エコーおよび経食道エコーは、バルサルバ法による右から左へのシャントが最小限の小さなPFO[卵円孔開存症]を示しました。 腋窩カテーテルは、10時間ごとに0.5mLの8パーセントロピバカインでボーリングされました。 このレジメンは、一貫した痛みの緩和と交感神経の遮断を可能にしました。 指チアノーゼは急速に改善していました。 神経状態が改善されたため、患者は900時間ごとに8 mgのガバペンチン、325mgのアスピリンおよびコデイン錠PRNの投与も開始されました。 血液専門医は、彼の凝固亢進状態の治療のために、エノキサパリン100 mg scq12時間を推奨しました。 エノキサパリンの夕方投与の直前の5日後に腋窩カテーテルを抜去した。 出血性合併症は観察されませんでした。 彼の神経学的状態および指の虚血は改善し続けた。

概要

局所鎮痛は、単回注射の局所ブロックを利用するか、連続的な脊髄幹麻酔または末梢カテーテルを利用するかにかかわらず、重症患者の疼痛管理へのマルチモーダルアプローチにおいて貴重な役割を果たし、最適な患者の快適さを達成し、生理学的および心理的ストレスを軽減します。 全身投与量の多いオピオイドを避けることにより、離脱症候群、せん妄、精神状態の変化、胃腸機能障害などのいくつかの合併症を軽減または最小限に抑えることができます。 重症患者の継続的な局所鎮痛の配置とモニタリング中に一般的な患者の協力は限られているため、その使用の適応は、解剖学的構造、痛みの臨床的特徴、凝固状態、およびロジスティック状況に基づいて慎重に行う必要があります。

高度な訓練を受けた看護職員と十分な訓練を受けた医師は、救命救急環境でこれらの技術を安全に使用するための必須の前提条件です。 これらの推奨事項は、小規模なシリーズ、非対照試験、および周術期設定での対照試験からの外挿に基づいています。 決定的なガイドラインを確立する前に、重症患者における局所鎮痛技術の使用に関するさらなる研究が必要です。

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