腹水穿刺 - NYSORA

穿刺

適応症

腹腔内遊離液または腹水の穿刺は、診断または治療目的で適応となる場合があります。腹水は以下のような原因で発生します。

肝疾患
心臓病
悪性腫瘍
腎臓病
慢性炎症（例：膵炎）
低アルブミン血症

お願い

腹腔内遊離液のスキャンを理解することは、安全な腹水穿刺を行う上で不可欠である。

手順

超音波検査は、穿刺部位を特定し、針を誘導することで血管や腸管の損傷リスクを軽減するために使用できます。遊離液の有無を評価するには、通常、湾曲型プローブが使用されます。遊離液の超音波ガイド下穿刺には、直線型プローブが使用されます。

患者を配置する 仰臥位で頭部を30度挙上する （これにより、体液が下象限に溜まるようになります。）
湾曲型トランスデューサーでLUQ、RUQ、骨盤領域をスキャンして、遊離液の有無と量を評価する。次に、両側の下腹部と 「理想的な」挿入部位を特定する腹壁と内臓の間に十分な量の自由液が存在する空間は「ポケット」と呼ばれます。

腹腔内遊離液を含むポケットの図解。

ポケットの特定後、 リニアトランスデューサーに切り替える そして、関心領域をスキャンします。深度設定とフォーカス（可能な場合）を調整して、常に深部の内臓構造を視覚化できるようにします。

先端

カラードップラーを用いて腹壁の血管を特定し、血管穿刺のリスクを低減する。最適な穿刺部位は、腹壁と内臓の間に十分な空間があり、針の経路に主要な血管がない場所である。

腹壁への動脈血供給。

針を平面内に挿入する 外側から内側への方向。

左下腹部穿刺時の針の平面内挿入。

ヒント

超音波ガイド下腹水穿刺は、穿刺部位からの出血、穿刺部位の感染、および腹壁血腫のリスクを低減する。
超音波検査は、腹水のある患者において、拡張した静脈（メデューサの頭）を特定し、穿刺を避けるのに役立つ。
カラードップラーを用いて、通常正中線から5～6cm外側に位置する下腹壁動脈を探し、それを避けるようにしてください。
膀胱が近くにあるため、恥骨上部からの針の挿入は避けてください。
内臓（腸）は自律的に動き、空気を含んでいるため、浮き上がりやすいことを念頭に置いてください。したがって、針を挿入する際は、腸穿刺や針の汚染のリスクを軽減するために、浮き上がってくる内臓を注意深く観察してください。

臨床アップデート

ウッベンら（POCUSジャーナル2024年に発表された研究では、救急外来で行われた腹水穿刺131件を遡及的に分析し、救急医は超音波ガイド下（リアルタイム）手技と超音波補助手技で同様の成功率（97.7% vs 95.6%、p=0.503）を達成し、致命的な合併症はなかったことがわかった。リアルタイム手技の58%で良好な面内針視認が記録され、手技の失敗4件はすべて湾曲プローブで発生したが、直線型プローブでは失敗はなかった。合併症発生率は低く（ガイド下10.5% vs 補助下4.4%、p=0.238）、腹水漏が最も多く、リアルタイムガイドが実現可能であることを裏付け、安全性を最適化するために血管識別を伴う直線型プローブの使用を推奨している。