適応症

• 特定の薬剤の投与、薬剤の点滴、または長期治療
• 輸液蘇生
• 血液透析
• 肺動脈カテーテル挿入
• 中心静脈圧のモニタリング

• 凝固障害
• 挿入部位の感染
• 基礎疾患としての血栓症 

先端

処置開始前に、患者のカルテを確認し、凝固障害に関する検査結果や、以前に体内に挿入された可能性のある異物の有無を確認するための胸部X線写真（入手可能な場合）に特に注意を払ってください。

機能解剖学

鎖骨下静脈の解剖図。

準備

• 必ず、処置の際には看護師または医師が付き添うようにしてください。
• 中心静脈カテーテル挿入に必要なすべての材料が入った箱またはセットを使用することをお勧めします。
• 中心静脈カテーテル挿入は、段階的かつ体系的な手順を必要とする複雑な処置です。これについては、「手技」の項で詳しく説明します。
• 臨床情報は重要かつ関連性があるため（例：酸素飽和度の低下、拍動性の赤血球、右心室刺激）、ASAの完全なモニタリングを適用すべきである。

患者の位置

同側の腕を90度外転させ、頭部を反対側に向けたトレンデレンブルグ体位。

鎖骨下静脈カニューレ挿入時の患者の姿勢。

お願い

腕を90度外転させることで、血管構造がより表層に位置するようになる。

技術 

中心静脈カテーテル挿入の一般的な手順

• 手術を開始する前にマスクと手術帽を着用してください。
• スクラブ 
• 滅菌済みのガウンと手袋を着用してください。
• 対象部位を消毒する（2％クロルヘキシジンを70％イソプロピルアルコールに溶解したもの）
• 滅菌されていない領域は滅菌ドレープで覆ってください。
• 中心静脈カテーテルセットを準備する（すべてのルーメンを生理食塩水でフラッシュし、ガイドワイヤーを通すルーメン以外のすべてのルーメンを閉じる）。
• 超音波トランスデューサーを覆うためにスリーブを使用してください 
• 患者の皮膚に滅菌ジェルを塗布する
• 関心のある鉱脈を特定する
• 患者が意識のある場合は、超音波ガイド下で2%リドカイン5mLを用いて皮膚を凍結する。
• 超音波ガイド下で、クリープテクニックを用いて内頸静脈、大腿静脈、または鎖骨下静脈の内腔に針を挿入する。 
• 針先が静脈の内腔の中央にあるときに、ガイドワイヤーを通す。
• ガイドワイヤーを常に保持し、ガイドワイヤーに沿って針を後方にスライドさせる。
• 超音波を用いてガイドワイヤーの位置を確認する
• ガイドワイヤーの横の皮膚に外科用メスで小さな切り込みを入れる。
• ガイドワイヤーを保持しながら皮膚を拡張する
• ガイドワイヤーに沿ってカテーテルを通し、常にガイドワイヤーを保持してください。
• カテーテルが適切な位置にあることを確認したら、ガイドワイヤーを引き抜き、すべてのルーメンで血液の吸引が陽性であることを確認します。
• すべてのルーメンを生理食塩水で洗浄します。
• カテーテルを皮膚に縫合する
• 滅菌ドレッシングを貼る

鎖骨下静脈カニューレ挿入

まず、プローブを鎖骨の三角筋胸筋溝の横に、鎖骨に対して縦方向に配置します。鎖骨下動脈と静脈を特定し、静脈が画面の中央に来るように位置を調整します。静脈が画面中央に来るまでプローブを回転させます。これで、鎖骨の骨の影も見えるはずです。

鎖骨下静脈カニューレ挿入時のトランスデューサーの位置。

鎖骨下静脈カニューレ挿入のための超音波解剖学。

針は頭側方向へ、同一平面上に挿入される。

鎖骨下静脈への面内穿刺。

興味深い事実

• 平面内法または斜め法を用いることで、針の経路全体を視覚的に確認できる。これにより、鎖骨下静脈カニューレ挿入時の意図しない胸膜穿刺のリスクを低減できる。
• 腕を外転させることで鎖骨が持ち上がり、作業スペースが広がる。

ヒント

• 超音波ガイド下中心静脈穿刺は、盲目的な手技に比べて合併症発生率を低下させる。
• 鎖骨下静脈カニューレ挿入はカテーテル関連感染症のリスクが最も低く、大腿静脈カニューレ挿入は最も高い。
• 挿管された患者では、バルサルバ法またはPEEPにより静脈拡張が促進され、処置が容易になる。

術後評価

肺滑動と急速な心房渦巻き徴候を併せて観察することで、気胸を除外したり、内頸静脈または鎖骨下静脈カテーテル挿入後のカテーテルの位置を確認したりすることができる。  

肺スライディング

肺滑動とは、2つの胸膜層が互いに滑り合うことで、きらめくような、あるいは彗星の尾のような像が生じる現象です。

Notes

• 肺滑動の欠如は気胸の非常に感度が高い.
• 特異度は80%以上と推定される。肺滑動消失のその他の原因：
  • 大規模な無気肺
  • メインステム挿管 
  • 胸膜癒着術
  • 無呼吸
  • 肺炎

ヒント

• 肺滑動の存在は気胸を除外する（100%）。

その存在は 肺脈拍 肺の滑動と同じ値を示し、気胸を除外する。肺の脈動とは、心臓の収縮によって引き起こされる胸膜の動きである。これは、壁側胸膜と臓側胸膜が互いに向き合っている場合にのみ認められる。

正常な肺のMモードは 海辺の看板Mモードは、画像が最適でないために肺の滑動を観察することが困難な場合に、Bモードの代わりに、またはBモードを補完するために使用できます。

正常な肺のMモード画像では、海岸線のような像が見られます。砂浜の上に海が広がっている様子を想像してみてください。気胸の場合は、平行な水平方向の白い線が現れ、これは成層圏のような像とも呼ばれます。

• その 成層圏標識 時には「バーコードサイン」これは、複雑なバーコード（QRコードなど）への現在の傾向と混同される可能性があります。
• その 肺のポイント これは、膨張した肺が気胸の胸腔内空気へと移行する現象です。気胸の診断において100%の精度を誇り、肺滑動がない場合や成層圏徴候が認められない場合でも検出可能です。  

また、肺滑動を評価する際には、胸膜線の形態にも注意してください。肺炎では、胸膜線が厚くなったり、不規則になったりすることがあります。

急速心房渦巻き徴候（RASS）

内頸静脈または鎖骨下静脈にカテーテルを挿入した後、カテーテルの正しい位置は、ラピッドアトリアルスワールサイン（RASS）を用いて評価できます。中心静脈カテーテルの先端は、上大静脈と心房の間にある中心静脈内に位置している必要があります。

静脈カテーテルの位置評価には、肋骨下4腔像の評価が必要です。

肋骨下4腔像。

肋骨下4腔像で右心房を視覚化しながら、9 mLの生理食塩水と1 mLの空気の混合液（「振盪」または「撹拌」したもの）を、中心静脈ラインの遠位ポートから急速に注入する。

• すぐに気泡が発生する: 混合液注入直後（2秒以内）に右心房に一時的な混濁が認められた場合、カテーテルは中心静脈の正しい位置にある。
• 遅れた気泡: 造影剤の浸透が遅れ、2秒以上かかる場合は、カテーテルが内頸静脈、鎖骨下静脈、または腕頭静脈の通常とは異なる位置に留置されている可能性が高い。
• 気泡がない場合: 造影剤の混入が全く見られない場合は、カテーテルの位置が間違っている可能性が高く、動脈内または血管外に挿入されている可能性があります。

臨床アップデート

• スブラモニーら（救急医学ジャーナル（2022年）は、大学病院の救急外来で超音波ガイド下鎖骨下静脈カテーテル挿入とランドマーク法によるカテーテル挿入を比較する前向き無作為化試験（n=85）を実施し、超音波ガイド下での全体的な成功率が有意に高い（79.5% vs. 58.5%、p=0.036）ことを発見した。ランドマーク法による試みが失敗した後の救済も効果的であった。超音波ガイド下ではカニューレ挿入成功までの中央値時間が長くなったものの（85秒 vs. 35秒、p=0.012）、合併症発生率（動脈穿刺、気胸、血胸）は両群間で有意差はなく、研修医と指導医の結果も同様であったことから、わずかな時間的トレードオフにもかかわらず、救急外来での超音波ガイドの採用が支持された。

Subramony R、Spann R、Medak A、Campbell C. 大学病院救急部門における鎖骨下静脈カテーテル挿入のための超音波ガイド法とランドマーク法の比較。J Emerg Med. 2022;62(6):760-768.