腹部大動脈瘤（AAA）

危険因子と兆候

危険因子

男性の性別
AAAの家族歴
年齢（65歳以上）
真性糖尿病
喫煙
動脈性高血圧
冠動脈疾患および／または末梢血管疾患
肥満

一般的な兆候

低血圧
腹痛（脇腹または背中）
拍動性腹部腫瘤
失神
ショック
心停止
下肢における血栓塞栓症
下肢の神経学的欠損

Notes

AAAはまれではあるが、生命を脅かす血管系の緊急事態である。
腹部大動脈瘤破裂＝死亡率90％。
超音波検査は、外科手術を遅らせるべきではない。
無症状の腹部大動脈瘤が疑われる患者には、大動脈超音波検査を実施する。

重要な情報

腹部大動脈瘤（AAA）には、紡錘形（対称的で円周状）と嚢状（非対称的な突出）という2つの明確な形態がある。

腹部大動脈瘤の形態学的形態：紡錘形と嚢状。

紡錘状腹部大動脈瘤は最も一般的であり、嚢状腹部大動脈瘤に比べて症状を引き起こす可能性が低い。
米国におけるAAAスクリーニングは、高い感度（94%）と特異度（98%）を有している。
症状はしばしば無症状であったり、非特異的であったり、誤解を招く場合がある。腹部大動脈瘤（AAA）患者の25％に、低血圧、腹痛、拍動性腹部腫瘤という典型的な三徴候が認められる。

AAAの3つの症状：患者の25％にみられる。

超音波検査の結果が確定できない場合は、造影剤を用いたCT検査が適応となる。

機能解剖学

お願い

性腺動脈と下腸間膜動脈は、通常、超音波検査では観察が難しい。

腹部大動脈瘤（AAA）の分類は、大動脈の分枝、通常は腎動脈との関連で行われる。

腎動脈との関連における腹部大動脈瘤の分類。

お願い

超音波検査は有用な診断ツールではあるものの、大動脈分枝に対する動脈瘤の正確な位置を特定することには限界があり、腹部大動脈瘤の近位部、中部、遠位部を明確に区別できるとは限りません。超音波検査は動脈瘤を検出するための迅速かつ非侵襲的なツールですが、より完全な解剖学的理解を得て外科的治療方針を決定するためには、他の画像診断法が必要となります。

腹部大動脈のさまざまな部分：

近位大動脈腹腔動脈から上腸間膜動脈へ。
中部大動脈上腸間膜動脈から腎動脈へ。
遠位大動脈腎動脈より下、腸骨動脈への分岐部まで。

腹部大動脈の近位部、中部、遠位部。

Notes

腹部大動脈瘤の90％は腎動脈より遠位、すなわち腎動脈下または遠位大動脈に発生する。
大動脈と下大静脈（IVC）は常に区別してください。
大動脈に近接し、規則的な呼吸サイクルに連動するため、下大静脈は呼吸に合わせて拍動し、大動脈と類似した動きを示すことがあります。しかし、パルス波ドップラー法を用いれば、大動脈の拍動血流と下大静脈の静脈血流を容易に区別できます。

大動脈と下大静脈の違い。

超音波装置のセットアップ

トランスデューサー： 曲線型トランスデューサー（または、痩せ型の成人には直線型トランスデューサー）
超音波プリセット: 腹部
オリエンテーション： 患者の右側にインデックスマークを付ける
深さ： 10 - 15センチ

お願い

あるいは、フェーズドアレイ型トランスデューサを使用することもできます。
体格の大きな患者の場合は、より深い設定が必要になる場合があります。

患者の位置

患者を仰向けにし、完全に平らな状態にする。

お願い

可能であれば膝を曲げて、腹筋をリラックスさせてください。

ランドマーク

識別すべき主要なランドマーク：

肋骨縁： 上腹部の肋骨は、肝臓、脾臓、腎臓への音響窓を制限する可能性がある。
剣状突起： 腹部の上縁。
リネア・アルバ腹部の正中線は、腹直筋を分け、剣状突起と恥骨を結ぶ線である。大動脈は正中線よりやや左側に位置する。
へそ： 腹部をほぼ4つの象限に分割します。大動脈の分岐は、第4または第5腰椎椎体の高さから始まります。これは、正常な体格指数（BMI）を持つ成人の臍の位置と一致します。
恥骨： 骨の構造と腹部の下縁。骨盤は恥骨の高さから始まる。
上前腸骨棘： 骨盤の外側境界を形成する骨格構造。

腹部の外部ランドマーク。

へそは腹部を4つの象限に分け、それぞれの象限には特定の臓器が存在する。

右上腹部： 肝臓、胆嚢、腎臓
左上象限： 胃、脾臓、腎臓
骨盤部／傍結腸部（下腹部）： 結腸、小腸、直腸、膀胱、男性または女性の生殖器

腹部の4つの象限。

トランスデューサーの位置

腹部大動脈瘤（AAA）の検査では、プローブを剣状突起の下、正中線（白線）上に横方向に配置します。大動脈は通常、正中線のやや左側に位置します。

腹部大動脈瘤（AAA）の評価におけるトランスデューサーの位置とスキャン動作。

ヒント

トランスデューサーが大動脈に対して垂直に配置されていることを確認してください。
大動脈は正中線よりやや左側に位置します。そのため、超音波プローブを患者の左側にスライドさせたり、揺らしたりすることで、超音波画像が改善される場合があります。

スキャニング

腹部大動脈のスキャンには、近位から遠位への系統的なスキャン、または スイープテクニック:

トランスデューサーを剣状突起の下の開始位置に配置します。
大動脈、下大静脈、および椎体とその音響陰影を特定します。必要に応じて深度を調整し、これら3つの構造を特定します。
頭側から尾側に向かって観察し、大動脈の直径と形態に注目してください。大動脈は近位部、中部、遠位部の3つの異なる部分に分けられます。
正常な大動脈所見では、外壁から外壁までの最大直径は3cmを超えてはならない。

腹部大動脈スキャンにおけるスイープ法。

腹部大動脈の近位部、中部、遠位部を区別するために、4つの異なる断面像が得られる。

腹腔動脈（「カモメ徴候」）
腎動脈と腎静脈
遠位または腎動脈下大動脈
腸骨動脈への分岐

Notes

必ず大動脈全体を評価してください。
トランスデューサーの傾きが大きすぎると、大動脈径が実際よりも大きく測定される可能性があります。これを避けるため、最も正確な測定を行うには、トランスデューサーを大動脈に対して垂直に配置する必要があります。以下に例を示します。

大動脈の横断面像（90°および130°傾斜）。

Notes

動脈瘤にはしばしば血栓が含まれています。壁内の血栓は外壁のように見え、実際よりも直径を小さく見せてしまうことがあります。真の大動脈の外縁ではなく、内腔のみを測定すると、誤った解釈や動脈瘤の見落としにつながる可能性があります。
腸管内のガスが重なって大動脈の画像化を妨げることがあります。その場合は、一定の下向きの圧力をかけながら、プローブを前後に揺らして腸管のループや腸内のガスを押し出してください。

近位大動脈

横から見た図 近位大動脈大動脈、下大静脈、腹腔動脈、脾動脈および肝動脈（カモメ徴候）、脊椎、肝臓、胆嚢

腹部大動脈近位部の横断面図。

Notes

左胃動脈は通常は視覚化されない
カモメのサインとは、腹腔動脈幹と、それが肝動脈と脾動脈に分岐する様子を指し、これらはカモメの翼のように見える。fa カモメ。

カモメ徴候：腹腔動脈幹とその分岐部である肝動脈と脾動脈が、カモメの翼のように見えること。

中部大動脈

横から見た図 中部大動脈上腸間膜動脈、大動脈、腎静脈、脾静脈（上腸間膜動脈の前方）、左腎静脈（上腸間膜動脈と大動脈の間）、脊椎、横行結腸、膵臓、肝臓

腹部中央部大動脈の横断面図。

遠位大動脈

の横から見た図 遠位大動脈大動脈が腸骨動脈、腸骨静脈、脊椎、腸骨へと分岐する部分。

遠位大動脈の横断面図。

Notes

臍はL4に相当します。ここは、大動脈が腸骨動脈に分岐する地点です。
臍に空気が溜まっていると、散乱アーチファクトが発生することがあります。より鮮明な画像を得るためには、臍に十分な量のジェルを注入して空気を抜いてください。また、プローブを傾けながら、臍に向かって遠位方向または近位方向にスキャンすることで、アーチファクトを除去し、大動脈を視覚化できる場合があります。

解釈

正常な腹部大動脈の直径は2cmである。

正常な腹部大動脈の直径（d）：2cm。

AAAは直径が3cm以上である。

AAAの直径：3cm以上。

Notes

腸骨動脈径が1,5cm以上は異常である。
動脈瘤の直径が大きくなるにつれて、破裂のリスクは高まる。
腹部大動脈瘤（AAA）が5,5cm以上の場合、破裂のリスクが高く、緊急事態とみなすべきである。（マルファン症候群などの併存疾患がある場合は、リスクの閾値が5cm未満に低下する。）
感度を高めるため、またはオプションとして、追加の矢状面像を追加することができます。

腹部大動脈の矢状断面図。

大動脈の縦断面図：腹腔動脈、大動脈から前方に分岐する上腸間膜動脈、肝臓、脊椎

解離フラップが観察された場合、大動脈解離が確定診断される。しかし、フラップが観察されない場合でも、大動脈解離は除外されない。

お願い

大動脈の外側の境界にも注意を払うことを忘れないでください。

意思決定

Notes

超音波検査による腹部大動脈瘤破裂の検出感度は低い。大動脈は後腹膜腔にある血管構造である。大動脈からの漏出や少量の後腹膜腔内出血は、視覚化がより困難になる場合がある。
腹部大動脈瘤破裂が疑われる患者は、腹腔内遊離液の有無を評価する必要があります。「腹腔内遊離液検査コース」を参照して、この検査方法を学びましょう。

臨床アップデート

フェルナンドら（アカデミック救急医学2022年に発表された研究では、20件の研究（n=2,077）の系統的レビューとメタ分析を実施し、古典的なrAAAの特徴の感度が低いことを発見しました。腹痛61.7%、背部痛53.6%、失神27.8%、低血圧30.9%、拍動性腫瘤47.1%であり、これらの所見がないからといって破裂を除外することはできません。CTAは良好ではあるものの不完全な精度を示し（感度91.4%、特異度93.6%）、PoCUSは疑わしい症例でAAAを検出する精度が非常に高い（感度97.8%、特異度97.0%）ものの、破裂を直接確認することはできず、確定診断よりも迅速なリスク層別化における役割を支持しています。