適応症

これらは、肺超音波検査が確定診断を下す上で、あるいは診断アルゴリズムにおいて重要な指針を提供する上で、非常に有用であることが実証されている病態である。 

• 急性呼吸不全の評価 
• 肺炎
• 肺水腫
• 肺塞栓症
• COPDまたは喘息
• 気胸
• ショックの原因

重要な情報

• 健康な肺： 肺組織は、空気による超音波の著しい減衰（吸収）と散乱のため、通常は画像化できません。そのため、胸膜は超音波画像上で反射されます。
• 一般的な肺疾患の診断ツールとして、超音波検査の信頼性は以下のとおりです。

機能解剖学

POCUSによる肺検査に関連する解剖学的構造。RUL：右上葉、RML：右中葉、RLL：右下葉、LUL：左上葉、LLL：左下葉、Ao：大動脈、PA：肺動脈。

超音波装置のセットアップ

トランスデューサ

• A 曲線トランスデューサー これは主に標準的な肺超音波検査に使用されます。肺組織、横隔膜、胸膜の状態を評価することができます。 
• 胸膜のみに関心がある場合は、 リニアトランスデューサー.
• A フェーズドアレイトランスデューサー 標準的な肺の検査にも使用できますが、胸膜を検査するのはより困難になる可能性があります。

先端

A マイクロコンベックストランスデューサ 設置面積が小さく（1×2cm）、深さ1～17cmの範囲で良好な解像度を提供するため、後方解析と高精細な解像度の両方が可能です。そのため、ポイントオブケア超音波検査に最適な選択肢として提案されていますが、ほとんどの超音波診断装置にはこのタイプのトランスデューサーは搭載されていません。

超音波プリセット

腹部または肺の設定を使用してください。

先端

工場出荷時の超音波診断装置には、通常これらのプリセットが既にインストールされています。まずは、超音波診断装置メーカーの専門家に依頼して、目的の部位に合わせた標準プリセットをインストールしてもらうのが最善です。工場出荷時のプリセットを改良して独自のプリセットを作成することも可能ですが、そのためには通常、より高度な経験と技術スキルが必要となります。

深度設定

• 胸膜の場合： 1～5cmの（直線型または曲線型トランスデューサー）を使用してください。
• 肺組織の場合： 5～10cmの（曲線型またはフェーズドアレイ型トランスデューサー）を使用してください。
• 横隔膜の場合： 10～15cmの（曲線型またはフェーズドアレイ型トランスデューサー）を使用してください。

ヒント

• 多くの場合、施術者はまず8cmの深さから始め、得られた超音波画像に応じて深さの設定を変更します。 
• 体格の大きい患者、特に横隔膜の評価を行う患者の場合は、やや深めの設定が必要になる場合があります。

患者の位置 

患者を仰向けにし、両腕を外転させて、超音波プローブを胸壁の前部および側部に当てられるようにする。

肺超音波検査時の患者体位。

ランドマーク

• 鎖骨：鎖骨中央線 
• 腋窩：前腋窩線、中腋窩線、後腋窩線
• 乳頭：第4肋間腔のおおよその位置
• 肋骨縁 

肺超音波検査における体表上のランドマーク。

胸部にあるランドマークは、トランスデューサーの配置をガイドする仮想線を引く際にも役立ちます。

胸郭上の仮想線。

トランスデューサーの位置 

標準的なポイントオブケア肺検査では、以下の評価を行う。 超音波検査における3つの特定の体位 各肺について、超音波トランスデューサーを 縦方向:

• その 1つ目の青ポイント （救急時のベッドサイド肺超音波検査）は、鎖骨のすぐ下（第2～3肋間）の胸壁中央線上に位置します。 
• その 2番目の青ポイント 胸郭前外側壁、乳頭のすぐ外側（第4肋間）に位置し、前腋窩線と中腋窩線の間のどこかにあります。心臓が胸郭の左側に描出されたら、トランスデューサーを後方にスライドさせて、肺のより鮮明な画像を得てください。 
• その PLAPSポイント (後部および／または側方肺胞および／または胸膜症候群2番目のポイントからトランスデューサーをできるだけ後方にスライドさせ続けます。トランスデューサーを後腋窩線に対して垂直かつ後方に保ち、横隔膜直上の肺組織を画像化します。

肺評価におけるトランスデューサーの位置と外部解剖学的ランドマークとの関係。1、1番目の青色の点。2、2番目の青色の点。3、PLAPS点。

肺評価における最適なトランスデューサー位置を推定するためのヒント： 

両手を鎖骨と平行に置き、小指を鎖骨のすぐ横に置きます。親指は数えません。推定から除外してください。上側の手のひらの中央、または中指と薬指の付け根が最初の位置（最初の青いポイントとも呼ばれます）です。2番目の青いポイントは、下側の手のひらの中央です。「横隔膜線「」は、下側の手の小指に沿って走る横線です。この線は肺の末端に対応しています。

手を使って青色の点の位置を推定する。

3つ目のポイント、つまりPLAPSポイントを取得するには、2つ目の青色のポイントをできるだけ後方に、かつ後腋窩線に垂直にたどります。「横隔膜ポイント」は、横隔膜を評価するために使用できる追加のポイントです。これは、横隔膜線と中腋窩線の交点です。

3番目の点、すなわちPLAPS点は、2番目のBLUE点から後腋窩線に対して垂直かつ後方に進むことで得られます。

ヒント

3番目のPLAPSポイントは肺の下葉を評価するもので、肺の浸潤や胸水貯留をスキャンするのに最適な位置です。

健康な肺をスキャンすると、 「カーテンサイン」 PLAPSレベルでは、カーテンサインが認められます。カーテンサインは、横隔膜より下の臓器の画像が呼吸運動や肺の膨張によって影響を受ける場合に発生します。

カーテンサイン。

肺の超音波検査を行う際は、胸部の両側の3箇所すべてを検査する必要があります。そうすることで、左右の肺のすべての葉を検査することができます。

A. 胸部の横断解剖図と右胸部の超音波検査位置。B. 右肺と左肺のすべての肺葉を網羅する両側超音波検査位置。

スキャニング

3つの体位それぞれにおいて、肺の状態を以下の6つの兆候について評価する必要がある。 

• バットサイン
• 肺スライディング
• Aライン
• Bライン
• 買収・合併
• 胸水

これらは、トランスデューサーの正しい位置や病態に関するより詳細な情報を提供します。 

バットサイン

コウモリサイン＝胸膜を挟んで隣接する2本の肋骨。

コウモリのサインは白で示されています。2本の肋骨が隣接し、その間に胸膜があります。

コウモリサインは、トランスデューサーが2本の肋骨の間にある位置を示し、肺表面だけでなく深部構造も画像化できることを示します。これは、胸膜と肺を検査するための正しい位置にあることを確認するための最初のステップとして常に行うべきものです。肋骨がコウモリの翼に、胸膜がコウモリの胴体に似ていることから、「コウモリサイン」と呼ばれています。

そのコウモリの看板は、コウモリの形をしていることからその名が付けられた。

肺スライディング

肺滑動とは、2つの胸膜層が互いに滑り合うことで、きらめくような、あるいは彗星の尾のような像が生じる現象です。

Notes

肺滑動の欠如は、 気胸。

特異度は80%以上と推定される。肺滑動消失のその他の原因：

• 大規模な無気肺
• メインステム挿管 
• 胸膜癒着術
• 無呼吸
• 肺炎

ヒント

• 肺滑動の存在は気胸を除外する（100%）。

その存在は 肺脈拍 肺の滑動と同じ値を示し、気胸を除外する。肺の脈動とは、心臓の収縮によって引き起こされる胸膜の動きである。これは、壁側胸膜と臓側胸膜が互いに向き合っている場合にのみ認められる。

• 正常な肺のMモードは 海辺の看板Mモードは、画像が最適でないために肺の滑動を観察することが困難な場合に、Bモードの代わりに、またはBモードを補完するために使用できます。

正常な肺のMモード画像では、海岸線のような像が見られます。砂浜の上に海が広がっている様子を想像してみてください。気胸の場合は、平行な水平方向の白い線が現れ、これは成層圏のような像とも呼ばれます。

• その 成層圏標識 時には「バーコードサイン」これは、複雑なバーコード（QRコードなど）への現在の傾向と混同される可能性があります。
• その 肺のポイント これは、膨張した肺が気胸の胸腔内空気へと移行する現象です。気胸の診断において100%の精度を誇り、肺滑動がない場合や成層圏徴候が認められない場合でも検出可能です。

横断解剖図および超音波画像における肺の位置。

• また、肺滑動を評価する際には、胸膜線の形態にも注意してください。肺炎が存在する場合、胸膜線が厚くなったり、不規則になったりすることがあります。 

Aライン

Aライン＝胸膜下の水平方向の高エコー線または等間隔のアーチファクト＝空気の存在。

Aライン。

Aラインは空気の存在を示すものであり、健康な肺にも存在するが、気胸の場合にも存在する。

先端

Aラインは、胸膜と皮膚上の超音波トランスデューサーの間で音が反射することによって生じます。これは実際にはアーチファクト（残響）です。 

Bライン

Bラインとは、胸膜線から発生する動的な垂直方向の高エコー線、またはリングダウンアーチファクトのことです。通常、超音波画像全体に薄くなることなく現れます。レーザー光線のように見え、Aラインを消します。Bラインは、肺実質内に間質液が存在することを示します。

Bライン。

B線は、胸膜下小葉間血管外肺水分の反映である。

Bラインに関する詳細：

• Bラインは、超音波の分解能限界以下の距離で非常に近接して発生する反響音と考えられており、垂直エコーまたはリングダウンアーチファクトとして解釈される。
• 1つまたは2つのBライン： 正常な状況下で見られるもので、胸膜付近での空気と体液の混合状態を示す。高齢者に多く見られ、肺底部や肺葉間の裂隙にみられる。
• 3本以上のBライン 呼ばれています 肺ロケット そして、うっ血性心不全、ARDS、肺炎、間質性肺疾患などの間質性異常または疾患を表す。 
• びまん性B線： 前胸壁のあらゆる箇所に見られる肺の隆起は、主に肺水腫（血行動態性または炎症性）によるものであり、頻度は低いものの肺線維症によるものもある。

ヒント

• 血行動態ショックの管理において、Bラインの欠如は、さらなる輸液負荷の指針となる。
• Bラインの存在は、気胸の可能性をほぼ完全に否定する。
• Bライン以外の垂直方向のアーチファクト（Eライン、Zラインなど）も報告されているが、日常診療における適用性は低い。これらのアーチファクトは、超音波画像の遠位領域を覆わないという点でBラインと異なる。 

肺の硬化（肺胞症候群）

肺の硬化は、超音波検査で「シュレッドサイン」や「肝様変化」と呼ばれる所見と関連しています。これらの所見がどのようなものか、そしてなぜこのような「ニックネーム」が付けられているのかを以下に説明します。

シュレッダーサイン

「シュレッドサイン」とは、不規則な線（フラクタル線）で、肺の硬化部分と、その下にある空気を含む肺との境界を示すものです。肺葉をまたがらない肺の硬化像に見られ、最も一般的には肺炎で認められますが、まれに肺梗塞、肺膿瘍、肺がんでも見られます。

サインやCラインを細断します。

肝化

「肝様化」とは、超音波画像が肝臓の超音波画像に酷似している状態を指します。したがって、「肝様化」した肺とは、空気不足のために視覚化され、臓器組織に似た状態になった肺組織のことです。本質的には、肺炎や無気肺による肺葉全体にわたる硬化像と言えます。

左側が正常な肺、右側が肝変性した肺です。正常な肺組織は空気の反射のため超音波では視覚化できませんが、肝変性した肺組織は臓器組織に似ています。

先端

肺の浸潤影には気管支造影像が現れることがある。無気肺の場合は静的（空気で満たされた気泡を伴う）であり、肺炎の場合は動的である。

胸水

超音波画像では、胸水は壁側胸膜と肺の間の自由空間に液体として現れる。

PLAPSポイントレベルでの胸水貯留。

胸水貯留は、超音波検査において様々な所見を引き起こす可能性がある。

• クワッドサイン： 胸膜線、肺線、および肋骨の影で囲まれた四分割画像。

クワッドサイン。

• 正弦波サイン： Mモードでは、肺が胸膜線に向かって移動していること、および針を挿入できる可能性が示されています。

正弦波サイン。

脊椎サイン： 胸椎は、胸水が存在する場合にのみ、高エコー性の線として視認できる。

脊椎徴候。

• クラゲの看板： 無気肺を起こした肺が胸水の中で「浮遊」している。

仰臥位での体液量の推定は、次の式で行うことができます。胸水量（mL）＝肺底部と横隔膜間の距離（mm）×20。

肺底部と横隔膜の間の距離（d）は、胸水量を推定するために使用できる。

• 胸水は肺組織を圧迫し、無気肺を引き起こす可能性がある。
• 胸水は単純型と複雑型（隔壁形成型）に分類されます。単純型胸水は体液過剰や心原性ショックの場合に見られ、無エコー性の液体に囲まれた肺として観察されます。複雑型胸水は胸水中に白い糸状の構造として観察されます。
• 超音波検査は、胸腔穿刺の安全性を高めることにも役立つ。

胸水の種類についてさらに詳しく

滲出液は単純なものと複雑なものがある。

• 単純な滲出液 無エコーのみとして現れ、漏出性または滲出性の場合がある。 
• 複雑な滲出液 不均一な外観を呈したり、隔壁を有したりすることから、肺炎、肺損傷、悪性腫瘍などの滲出性疾患を示唆する。 
• 出血や膿胸の場合には、均一で高エコー性の滲出液が見られることがある。 
• 胸水の状態は、胸水の発生源に関する情報を提供するのに役立つ。

• 滲出性滲出液は、低エコー性の液体中に浮遊する高エコー性の病巣として現れることもあります。これは プランクトンの兆候.

臨床アップデート

• スリダールら（POCUSジャーナル（2025）は、連続する100件の呼吸器外来受診の遡及的レビューを実施し、肺POCUSは診療ワークフロー内で実行可能であり、検査時間の中央値は5分、70%は研修医によって実施されたことを発見した。正常な両側Aラインパターンは71%（最も一般的な閉塞性気道疾患）、両側Bラインは13%（ILDまたは心不全に関連）、胸水は18%に見られた。フォローアップ画像検査を受けた患者（49%）では、肺POCUSはCXRと100%一致した。これらの結果は、外来肺POCUSが、特に胸水や心不全のモニタリングにおいて、放射線検査への依存を減らし、管理決定の指針となる可能性があることを示唆している。
  • Sridhar P、Patrawalla P、Kim B. 肺外来診療における肺POCUS：有用性と実現可能性のバランス。POCUS J. 2025;10(2):34-41.