心嚢液貯留 - 心タンポナーデ

心嚢液貯留 – 心タンポナーデ

目標

心嚢液貯留または心タンポナーデを特定する。

心膜は心臓を包む仮想空間である。心膜は2つの層から構成されている。

内臓心膜
外側壁側心膜

医学的または外科的な疾患により、これらの層の間に体液が貯留することがあります。心膜液が心臓を圧迫し、心拍出量を減少させる状態を心タンポナーデといいます。

心膜腔に体液が貯留すると、心臓への血液流入が妨げられ、心拍出量が減少する可能性がある。

流体は以下のいずれかである。

滲出液
滲出性
出血性
悪性

心嚢液貯留の発症は、急速な場合と緩徐な場合がある。緩徐な貯留は心嚢液量という点では比較的耐容性が高いが、心嚢内圧が一定の閾値に達すると右心室の充満が阻害され、心タンポナーデが生じる。これは通常、心膜の伸展限界に達した時点である。

急速な心嚢液貯留と緩徐な心嚢液貯留が心嚢内圧および心嚢液量に及ぼす影響。

ビュー

肋骨下四腔像（S4C）

肋骨下四腔像におけるトランスデューサーの位置と超音波解剖学的構造。

傍胸骨長軸像（PLAX）

トランスデューサーの位置と傍胸骨長軸像の超音波解剖学的構造。

傍胸骨短軸像（PSAX）

傍胸骨短軸像におけるトランスデューサーの位置と超音波解剖学的構造。

心尖部四腔像（A4C）

心尖部四腔像におけるトランスデューサーの位置と超音波解剖学的構造。

下大静脈（IVC）の画像

トランスデューサーの位置と下大静脈像の超音波解剖学的構造。

アセスメント

超音波所見：心臓と心膜の間に無エコー層が存在する。

サイズ： 拡張末期で測定してください！ (収縮期の過大評価)
- 小：1cm未満
- 中程度：1～2cm
- 大: > 2 cm
心臓周期：
- 収縮期のみ：小さい
- 収縮期および拡張期: 中程度から大規模
住所
- 後方または下方：小さい
- 円周方向：中程度～大きい
- 下大静脈拡張 心タンポナーデの場合、呼吸変動なし：>2cm。

右心房および右心室の圧迫 拡張期中：心タンポナーデを起こしやすい。

タンポナーデ（傍胸骨短軸像）。

タンポナーデ（傍胸骨長軸像）。

ヒント

心嚢液貯留の量は、必ずしも血行動態と相関するとは限らない。
子宮タンポナーデの臨床症状から、その重症度をある程度把握することができます。
- 心停止または重度循環性ショック： 緊急の心嚢穿刺または心臓手術が必要です。
- 中等度の低血圧、奇脈: 点滴による輸液を投与し、循環器科の医師に相談してください。
偽陰性の結果は、高エコー性滲出液（血栓、膿）または限局性滲出液（癒着、悪性腫瘍）が原因である可能性があります。
心筋上の脂肪組織は、偽陽性診断の原因となる可能性がある。通常、脂肪組織は心筋とともに動き、超音波検査ではより不均一な像を示す。
胸水と心嚢液の鑑別が難しい場合は、傍胸骨長軸像を用いて、胸部下行大動脈および心膜との位置関係を確認してください。胸部下行大動脈は心臓の後方に位置します。
- 下行大動脈および心膜の前方／浅層： 心膜液貯留。
- 下行大動脈および心膜の後方／深部： 胸水。

臨床アップデート

Alerhand ら (アメリカ救急医学雑誌（2022年）は、心タンポナーデの包括的な救急医療レビューを提供し、ベッドサイド心エコー検査を強調し、古典的なベックの三徴候はまれであり（低血圧は14～35%にしか見られない）、超音波所見、特に拡張期右室虚脱（感度48～60%、特異度75～90%）、収縮期右心房虚脱（疾患の進行に伴い感度最大100%）、充満した非虚脱性下大静脈（感度95～97%）、および僧帽弁流入の呼吸性変動が30%を超えることが診断の中心であると指摘している。彼らは、POCUSが診断と心嚢穿刺までの時間を短縮し、心腔虚脱のタイミングの動的評価を推奨し、合併症率を低減するための超音波ガイド下ドレナージの原則（最大かつ最も浅いポケット、リアルタイムでの針の視覚化、撹拌生理食塩水による確認）の概要を述べている（超音波ガイド下では0.5～3.7％、盲目的な場合は15～20％）。