適応症

• 特定の薬剤の投与、薬剤の点滴、または長期治療
• 輸液蘇生
• 血液透析
• 中心静脈圧のモニタリング

• 凝固障害
• 挿入部位の感染
• 基礎疾患としての血栓症 

先端

処置開始前に、患者のカルテを確認し、特に凝固障害に関する検査結果と、以前に体内に挿入された可能性のある異物の有無を確認するための胸部X線写真（入手可能な場合）に注意してください。

機能解剖学

大腿静脈穿刺に関連する外部解剖学的構造。

大腿静脈の解剖図。

準備

• 必ず、処置の際には看護師または医師が付き添うようにしてください。
• 中心静脈カテーテル挿入に必要なすべての材料が入った箱またはセットを使用することをお勧めします。
• 中心静脈カテーテル挿入は、段階的かつ体系的な手順を必要とする複雑な処置です。これについては、「手技」の項で詳しく説明します。
• 臨床情報は重要かつ関連性があるため（例：酸素飽和度の低下、拍動性の赤血球、右心室刺激）、ASAの完全なモニタリングを適用すべきである。

患者の位置

仰臥位で、同側の脚をわずかに外転および外旋させる。

大腿静脈カニューレ挿入時の患者体位。

お願い 

大腿静脈拡張に対しては、逆トレンデレンブルグ体位も検討できる。

技術 

中心静脈カテーテル挿入の一般的な手順

• 手術を開始する前にマスクと手術帽を着用してください。
• スクラブ 
• 滅菌済みのガウンと手袋を着用してください。
• 対象部位を消毒する（2％クロルヘキシジンを70％イソプロピルアルコールに溶解したもの）
• 滅菌されていない領域は滅菌ドレープで覆ってください。
• 中心静脈カテーテルセットを準備する（すべてのルーメンを生理食塩水でフラッシュし、ガイドワイヤーを通すルーメン以外のすべてのルーメンを閉じる）。
• 超音波トランスデューサーを覆うためにスリーブを使用してください 
• 患者の皮膚に滅菌ジェルを塗布する
• 関心のある鉱脈を特定する
• 患者が意識のある場合は、超音波ガイド下で2%リドカイン5mLを用いて皮膚を凍結する。
• 超音波ガイド下で、クリープテクニックを用いて内頸静脈、大腿静脈、または鎖骨下静脈の内腔に針を挿入する。 
• 針先が静脈の内腔の中央にあるときに、ガイドワイヤーを通す。
• ガイドワイヤーを常に保持し、ガイドワイヤーに沿って針を後方にスライドさせる。
• 超音波を用いてガイドワイヤーの位置を確認する
• ガイドワイヤーの横の皮膚に外科用メスで小さな切り込みを入れる。
• ガイドワイヤーを保持しながら皮膚を拡張する
• ガイドワイヤーに沿ってカテーテルを通し、常にガイドワイヤーを保持してください。
• カテーテルが適切な位置にあることを確認したら、ガイドワイヤーを引き抜き、すべてのルーメンで血液の吸引が陽性であることを確認します。
• すべてのルーメンを生理食塩水で洗浄します。
• カテーテルを皮膚に縫合する
• 滅菌ドレッシングを貼る 

大腿静脈カニューレ挿入

大腿静脈カニューレ挿入の場合、大腿動脈カニューレ挿入の場合と同様の位置にプローブを配置します。恥骨結節と上前腸骨棘または鼠径靭帯を結ぶ線の内側3分の1にプローブを置きます。次に、穿刺部位から1～2cm遠位側をスキャンします。

大腿静脈カニューレ挿入時のトランスデューサーの位置。

大腿静脈カニューレ挿入のための超音波解剖学。

大腿静脈へのアプローチは、鼠径靭帯のすぐ遠位側から、面外アプローチで行います。針先の動きを常に追跡するために、クリープテクニックを使用してください。

大腿静脈への面外カニューレ挿入。

ヒント

• 超音波ガイド下中心静脈穿刺は、盲目的な手技に比べて合併症発生率を低下させる。
• 大腿静脈カニューレ挿入はカテーテル関連感染症のリスクが高い一方、鎖骨下静脈カニューレ挿入はリスクが最も低い。
• 挿管された患者では、バルサルバ法またはPEEPにより静脈拡張が促進され、処置が容易になる。

臨床アップデート

• コスメら（集中治療医学2024年）は、フランスの193のICU（2018～2022年）から55,663本の中心静脈カテーテルを分析し、CRBSI発生率が低い（カテーテル1000日あたり1件未満）ことを発見し、内頸静脈（0.7）、大腿静脈（0.7）、鎖骨下静脈（カテーテル1000日あたり0.6件、調整IRR大腿静脈対内頸静脈1.04、鎖骨下静脈対内頸静脈0.82）の間に有意差がないことを報告した。鎖骨下静脈アクセスはカテーテルコロニー形成率が有意に低く（IRR 0.54対内頸静脈）、大腿静脈アクセスはコロニー形成率が高かった（IRR 1.12）が、これらの差はCRBSI発生率の差にはつながらず、従来の挿入部位の階層構造に疑問を投げかけた。微生物検査では、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（27.9%）、腸内細菌科（27.5%）、カンジダ属菌が優勢であった。 （16.9％）、 黄色ブドウ球菌 （16.9％）、 黄色ブドウ球菌 内頸静脈にはカンジダが多く、鎖骨下静脈にはカンジダが多く見られる。

Cosme V、Massart N、Reizine Fら。中心静脈カテーテル関連感染症：挿入部位は依然として重要か？フランス多施設共同コホート研究。Intensive Care Med. 2024;50(11):1830-1840。