適応症

• 特定の薬剤の投与、薬剤の点滴、または長期治療
• 輸液蘇生
• 血液透析
• 肺動脈カテーテル挿入
• 中心静脈圧のモニタリング

• 凝固障害
• 挿入部位の感染
• 基礎疾患としての血栓症 

先端

• 処置開始前に、患者のカルテを確認し、特に凝固障害に関する検査結果と、以前に体内に挿入された可能性のある異物の有無を確認するための胸部X線写真（入手可能な場合）に注意してください。 

機能解剖学

準備

• 必ず、処置の際には看護師または医師が付き添うようにしてください。
• 中心静脈カテーテル挿入に必要なすべての材料が入った箱またはセットを使用することをお勧めします。
• 中心静脈カテーテル挿入は、段階的かつ体系的な手順を必要とする複雑な処置です。これについては、「手技」の項で詳しく説明します。
• 臨床情報は重要かつ関連性があるため（例：酸素飽和度の低下、拍動性の赤血球、右心室刺激）、ASAの完全なモニタリングを適用すべきである。

患者の位置

頭部を伸展させ、反対側に回旋させたトレンデレンブルグ体位。

内頸静脈カニューレ挿入時の患者体位。

お願い

患者をトレンデレンブルグ体位にする理由は、内頸静脈を拡張させるためだけでなく、脳空気塞栓症を予防するためでもある。

技術 

中心静脈カテーテル挿入の一般的な手順

• 手術を開始する前にマスクと手術帽を着用してください。
• スクラブ 
• 滅菌済みのガウンと手袋を着用してください。
• 対象部位を消毒する（2％クロルヘキシジンを70％イソプロピルアルコールに溶解したもの）
• 滅菌されていない領域は滅菌ドレープで覆ってください。
• 中心静脈カテーテルセットを準備する（すべてのルーメンを生理食塩水でフラッシュし、ガイドワイヤーを通すルーメン以外のすべてのルーメンを閉じる）。
• 超音波トランスデューサーを覆うためにスリーブを使用してください 
• 患者の皮膚に滅菌ジェルを塗布する
• 関心のある鉱脈を特定する
• 患者が意識のある場合は、超音波ガイド下で2%リドカイン5mLを用いて皮膚を凍結する。
• 超音波ガイド下で、クリープテクニックを用いて内頸静脈、大腿静脈、または鎖骨下静脈の内腔に針を挿入する。 
• 針先が静脈の内腔の中央にあるときに、ガイドワイヤーを通す。
• ガイドワイヤーを常に保持し、ガイドワイヤーに沿って針を後方にスライドさせる。
• 超音波を用いてガイドワイヤーの位置を確認する
• ガイドワイヤーの横の皮膚に外科用メスで小さな切り込みを入れる。
• ガイドワイヤーを保持しながら皮膚を拡張する
• ガイドワイヤーに沿ってカテーテルを通し、常にガイドワイヤーを保持してください。
• カテーテルが適切な位置にあることを確認したら、ガイドワイヤーを引き抜き、すべてのルーメンで血液の吸引が陽性であることを確認します。
• すべてのルーメンを生理食塩水で洗浄します。
• カテーテルを皮膚に縫合する
• 滅菌ドレッシングを貼る 

内頸静脈カニューレ挿入

トランスデューサーは、胸鎖乳突筋の上、首の前部中央に配置します。別の方法として、胸鎖乳突筋を3等分し、鎖骨の3分の1の位置にトランスデューサーを配置することもできます。 

内頸静脈カニューレ挿入時のトランスデューサーの位置。

内頸静脈カニューレ挿入のための超音波解剖学。

内頸静脈へのアプローチには、アウトオブプレーン法が​​最もよく用いられます。針先を常に視界に捉えるために、クリープ法を使用してください。

内頸静脈への面外穿刺。

ヒント

• 超音波ガイド下内頸静脈カニューレ挿入術では、動脈穿刺を完全に排除することはできません。そのため、動脈内へのカテーテル挿入を防ぐため、拡張前に超音波を用いてガイドワイヤーの位置を確認することをお勧めします。
• 損傷を避けるため、穿刺前に外頸静脈を特定してください。
• 鎖骨付近の内頸静脈を穿刺すると、気胸のリスクが高まる可能性がある。

ヒント

• 頸動脈が内頸静脈の後方に位置する場合、内頸静脈の後壁を貫通して誤って動脈を穿刺してしまう可能性が高くなります。これを回避するには、プローブを揺らして静脈を動脈の下ではなく隣に配置するようにすると良いでしょう。
• 超音波ガイド下中心静脈穿刺は、盲目的な手技に比べて合併症発生率を低下させる。
• 挿管された患者では、バルサルバ法またはPEEPにより静脈拡張が促進され、処置が容易になる。

術後評価

肺滑動と急速な心房渦巻き徴候を併せて観察することで、気胸を除外したり、内頸静脈または鎖骨下静脈カテーテル挿入後のカテーテルの位置を確認したりすることができる。  

肺スライディング

肺滑動とは、2つの胸膜層が互いに滑り合うことで、きらめくような、あるいは彗星の尾のような像が生じる現象です。

Notes

• 肺滑動の欠如は気胸の非常に感度が高い.
• 特異度は80%以上と推定される。肺滑動消失のその他の原因：
  • 大規模な無気肺
  • メインステム挿管 
  • 胸膜癒着術
  • 無呼吸
  • 肺炎

ヒント

• 肺滑動の存在は気胸を除外する（100%）。
• その存在は 肺脈拍 肺の滑動と同じ値を示し、気胸を除外する。肺の脈動とは、心臓の収縮によって引き起こされる胸膜の動きである。これは、壁側胸膜と臓側胸膜が互いに向き合っている場合にのみ認められる。

正常な肺のMモードは 海辺の看板Mモードは、画像が最適でないために肺の滑動を観察することが困難な場合に、Bモードの代わりに、またはBモードを補完するために使用できます。

正常な肺のMモード画像では、海岸線のような像が見られます。砂浜の上に海が広がっている様子を想像してみてください。気胸の場合は、平行な水平方向の白い線が現れ、これは成層圏のような像とも呼ばれます。

• その 成層圏標識 時には「バーコードサイン」これは、複雑なバーコード（QRコードなど）への現在の傾向と混同される可能性があります。
• その 肺のポイント これは、膨張した肺が気胸の胸腔内空気へと移行する現象です。気胸の診断において100%の精度を誇り、肺滑動がない場合や成層圏徴候が認められない場合でも検出可能です。

また、肺滑動を評価する際には、胸膜線の形態にも注意してください。肺炎では、胸膜線が厚くなったり、不規則になったりすることがあります。 

急速心房渦巻き徴候（RASS）

内頸静脈または鎖骨下静脈にカテーテルを挿入した後、カテーテルの正しい位置は、ラピッドアトリアルスワールサイン（RASS）を用いて評価できます。中心静脈カテーテルの先端は、上大静脈と心房の間にある中心静脈内に位置している必要があります。

静脈カテーテルの位置評価には、肋骨下4腔像の評価が必要です。

肋骨下4腔像。

肋骨下4腔像で右心房を視覚化しながら、9 mLの生理食塩水と1 mLの空気の混合液（「振盪」または「撹拌」したもの）を、中心静脈ラインの遠位ポートから急速に注入する。

• すぐに気泡が発生する: 混合液注入直後（2秒以内）に右心房に一時的な混濁が認められた場合、カテーテルは中心静脈の正しい位置にある。
• 遅れた気泡: 造影剤の浸透が遅れ、2秒以上かかる場合は、カテーテルが内頸静脈、鎖骨下静脈、または腕頭静脈の通常とは異なる位置に留置されている可能性が高い。
• 気泡がない場合: 造影剤の混入が全く見られない場合は、カテーテルの位置が間違っている可能性が高く、動脈内または血管外に挿入されている可能性があります。

臨床アップデート

• AroraとLee（Med Ultrason、2022）は、超音波を使用していたにもかかわらず、誤って頸動脈カニューレを挿入してしまった悲惨な症例を報告し、リアルタイムの針先可視化のない静的/術前超音波では、内頸静脈（IJV）の後壁穿孔が認識されず、経静脈的頸動脈カテーテル留置と重篤な神経損傷につながる可能性があることを強調している。彼らは、経験の浅い術者による試行では、最大50%以上の確率で後壁穿孔が発生する可能性があると強調し、この合併症を防ぐために、針先追跡とガイドワイヤー確認を継続的に行う動的（リアルタイム）超音波ガイダンスを推奨している。

Arora V、Lee A. 内頸静脈の後壁穿刺と偶発的な頸動脈カニューレ挿入。Med Ultrason. 2022;24(3):375-376. 

• Garcia-Lealら（The Journal of Vascular Access、2023年）は、22件の研究（被験者613名）を対象とした系統的レビューとメタ分析を実施し、5°を超えるトレンデレンブルグ体位により右内頸静脈の断面積（平均差0.38cm²）と前後径（平均差1.87mm）が有意に増加し、10°以上の傾斜ではそれ以上の利点はないことを示した。著者らは、患者の状態が許せば、特に超音波ガイドが利用できない場合、5～10°の頭部下方傾斜により内頸静脈カニューレ挿入が容易になると結論付けている。

Garcia-Leal M、Guzman-Lopez S、Verdines-Perez AM、et al. 内頸静脈カテーテル挿入のためのトレンデレンブルグ体位：系統的レビューとメタ分析。J Vasc Access. 2023;24(2):338-347.