目標

POCUSは、下大静脈および肺の超音波検査によって、血管内における体液過剰または体液不足の状態を検出するのに役立ちます。これは、輸液反応性を推定するために使用できます。

病因

ショック、低血圧、出血、血管内体液移動を伴う術後症例、心不全、肺高血圧症など。

ヒント

右心室圧を上昇させるような病態では、下大静脈の超音波検査の使用が制限され、呼吸性変動がないにもかかわらず、静脈圧が実際よりも高く測定される可能性がある。

• タンポナーデ
• 三尖弁逆流
• 肺高血圧症
• 高PEEP

ビュー

下大静脈像

トランスデューサーの位置と下大静脈像の超音波解剖学的構造。

4つの青いポイントすべてをスキャンします

左胸部と右胸部にある青色の点。

アセスメント

下大静脈像

下大静脈の画像を取得し、右心房との接合部から2cm遠位、または肝静脈から1cm遠位でMモードを使用してください。これにより、下大静脈径の呼吸による変化が確認できます。 

下大静脈の呼吸性変動は患者の体液量状態を示す指標であり、中心静脈圧、ひいては右心房圧と相関関係にある。この指標を用いて、体液量に対する反応性を推定することができる。

下大静脈径、虚脱性、および中心静脈圧の相関関係。

お願い

換気の種類（自発呼吸か人工呼吸か）は胸腔内圧に影響を与え、ひいては下大静脈の直径にも影響を与える。

先端

下大静脈と大動脈を混同しないでください。大動脈は高エコー性の脂肪組織に囲まれており、患者の背側に向かって角度がついており、拍動しています。

自発呼吸があり、気管挿管されていない患者では、下大静脈は吸気時に最小となり、呼気時に最大となる。虚脱指数が100%で、下大静脈径が1.5cm未満の患者は、輸液療法に反応しやすいと考えられる。

崩壊指数 = (最大直径 (Dmax) – 最小直径 (Dmin)) / (最大直径 (Dmax))

下大静脈の直径の変動。

In 人工呼吸器 患者において、下大静脈は吸気時に最大限に拡張し、呼気時には最小限に拡張する。拡張性指数が18%の患者は、輸液に反応する可能性が高い。 

伸張性指数 = (最大直径 (Dmax) – 最小直径 (Dmin)) / (最小直径 (Dmin))

Notes

• 一回換気量は8mL/kg以上である必要があります。
• 呼気終末陽圧は5cmH2O以下でなければならない。

ある患者 気管挿管され、自発呼吸している 患者の努力と人工呼吸器の働きにより、生理状態は混在する。この場合、下大静脈の直径は予測不可能である。

肺超音波 

次に、4つの青色のポイントをスキャンします。Bラインは血管外肺水分を表しており、4つの青色のポイントすべてに3本以上のBライン（Bプロファイル）が認められる場合は、肺水腫の可能性が高いです。

超音波検査と逆超音波によるBラインの解剖学的構造。

輸液蘇生

下大静脈と肺の超音波検査は、輸液蘇生のガイドとしてよく用いられます。以下に、使用できる推奨手順を示します。

Leeらによる提案された輸液蘇生プロトコルを改変したもの。

ヒント

• 下大静脈の評価には限界があることを理解しておいてください。
• 患者の臨床画像と超音波ガイド下輸液蘇生療法を常に照合すること。

臨床アップデート

Kan、Arishenkoff、およびWiskar（CHEST、2025）は、体液量状態を評価するための多臓器POCUSフレームワークを提案しており、これは5つの生理学的領域（CVP（IJV/IVC）、右心機能、左心評価（LAPおよびLVOT VTIによる心拍出量を含む）、血管外容量（肺Bライン、滲出液、腹水、浮腫）、および静脈うっ血（肝臓、門脈、腎内ドップラー））を統合し、輸液反応性と輸液耐性をガイドするものです。彼らは、CVPとIVCの所見は容量ではなく圧力を反映していること、LAPの上昇またはRV機能不全は容量不耐性の兆候であること、CVPが正常であっても異常な静脈ドップラー波形は臓器レベルのうっ血を特定することを強調しています。このレビューは、特にショック、低酸素症、およびAKIにおいて、前方血流のみを目標とする（MAP/CO）蘇生から、静脈うっ血を避けながら灌流のバランスをとる方向へと蘇生の枠組みを再構築しています。

• Kan JY、Arishenkoff S、Wiskar K. 体液量状態の解明：超音波ガイド下生理学的枠組み。Chest. 2025;167(6):1667-1683.