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股関節骨折に対する脊髄くも膜下麻酔または全身麻酔

July 15, 2022

私はすべての麻酔科の同僚、特に局所麻酔の専門家に、股関節骨折患者の脊髄くも膜下麻酔と全身麻酔に関する研究の結論を贖うために行動することを勧めます。これは、患者と私たちの両方に潜在的に有害です。職業。

ニューイングランドジャーナルオブメディシン(NEJM)(2021)(1)とアナルズオブインターナルメディシン(2022)(2)で、それぞれ脊髄の相対的なメリットについて、ノイマン博士と同僚​​が発表したXNUMXつの記事を参照します。股関節骨折の患者に行われる麻酔対全身麻酔。

同じ著者(Dr. Neuman)によるものを含む以前の研究(3,4)は、はるかに大きなデータセットで、脊髄くも膜下麻酔が命を救い、死亡率と肺合併症を30%減少させることが示されていることを明確に文書化しています。 (3)。

しかし、1の施設で30人の患者を対象に実施された現在の研究(1,600)は、結果に差はなく、脊髄くも膜下麻酔は術後の痛みと処方鎮痛薬の使用をもたらすと報告しています。

残念ながら、これらの調査結果は非常に明確に作成されており、誤解を招く可能性があり、外科医、内科専門医、および患者に同様に脊髄くも膜下麻酔の否定的な認識を植え付ける可能性があります。

NEJMでの最初の研究(1)は、股関節骨折の脊椎患者と一般患者の間で転帰に差はなかったと結論付けています。 ただし、この研究は、結果が60%であると仮定して、複合結果(34日での死亡)に基づいて実施されました。 この研究の60日での死亡はわずか18%であったため、この研究の人口は、典型的な臨床診療で通常遭遇する人口よりもはるかに健康であったことは明らかです。 さらに、脊髄くも膜下麻酔のために無作為化された患者の15%は、脊髄くも膜下麻酔が不可能または失敗したため、全身麻酔に移行する必要がありました。 これらのデータは、この研究で脊髄くも膜下麻酔を行った開業医は、局所麻酔ではなく、一般的に専門家であったことを示しています。

非常に病気の患者における脊髄くも膜下麻酔の利点は、臨床麻酔を実践している人なら誰にでも明らかです。 脊髄くも膜下麻酔には、侵襲性の低いモニタリングと血行力学的介入が必要です。 これは60日での結果として複合死に反映されないかもしれませんが、脊髄くも膜下麻酔は、はるかに安定した術後経過とより低いケアの負担をもたらします。 ノイマン博士による研究は、複合死亡率と60日で独立して歩く能力の比較のみに基づいた調査結果であるため、これらの結果は単純に粗すぎて、脊椎麻酔と全身麻酔の無数の明らかな違いを区別できません。生と死の問題。 はるかに多くの人々を対象としたノイマン博士の以前の研究は、一般的な脊髄くも膜下麻酔の利点を明確に示しています(3,4)。

同様に、NEJMでのこの現在の研究では、SPINALが全身麻酔よりも安全であるという傾向と兆候が明らかにありました。 しかし、人口が健康で、脊髄くも膜下麻酔のスキルが不足しているため、一般的なクロスオーバーの15%が発生し、パワーが失われ、これらの結果は統計的有意性に完全には達しませんでした。 何よりも悪いことに、Neumanetal。の結果の主要な決定要因。 研究は「60日での複合死」であり、これは腰の骨折した患者の麻酔技術の測定可能な結果としては粗すぎるものであり、たとえば、悪性癌患者の生存を研究することと同じではありません。

内科の年報の2番目の出版物(0.4)は、実際の差が0から10の視覚的アナログスコアでわずか0.4であったとしても、脊髄くも膜下麻酔は術後により多くの痛みをもたらすと結論付けています。 XNUMX VASの単一のデータポイントは統計的に有意であり、臨床的には無関係です。

この研究では、全身麻酔はプロトコルに従って実施されましたが、脊髄くも膜下麻酔はプロトコルなしで実施されました。 一例として、脊髄くも膜下麻酔のために患者を配置するためにどの前投薬が使用されたか、達成された脊髄幹麻酔のレベル、またはどの用量が投与されたかはわかりません。 また、脊髄くも膜下麻酔を行うために患者が寝たばかりの可能性も残っています。 同様に、術中の鎮静は脊髄くも膜下麻酔を受けている患者の義務であり、これは術後のせん妄の発生率に関する偏った情報に寄与している可能性があります。

私たちの懸念は、最も権威のある医学雑誌のいくつかに掲載されたこのデータの広範な普及が、脊髄くも膜下麻酔が違い。 その結果、非常に病気の患者から、時には命を救う麻酔技術を奪うことさえあります。 私のビデオがリバフしているのを見たこれらの記事の非常に共著者の何人かは YouTubeのNEJMの記事 ノイマンらからの不当な結論を贖うために別のビデオを私に求めました。 内科の年報(2022)の記事。

これらの考慮事項を考慮して、これらXNUMXつの公開された研究の結論の欠点に注意を向けることが不可欠です。これらの研究は、非常に病気の患者を含まない健康な集団に基づいているためです。 欠陥のある前提に基づいて、そのような潜在的に有害な結論が私たちの職業に問題なく浸透することを許可しないことが重要です。 ですから、私はあなた、同僚、そして仲間の専門家にあなたの意見を述べ、これについて声を上げ、あなたの同僚の外科医、インターニスト、そして患者に、脊髄くも膜下麻酔は重症患者の命を救うことができ、脊髄くも膜下麻酔は結果として生じないことを教育することを勧めます全身麻酔よりも術後の痛みが多い。

リファレンス

  1. マークD.ノイマン他高齢者の股関節手術のための脊椎麻酔または全身麻酔。 N Engl J Med 2021; 385:2025-2035。
  2. Mark D Neumanetal。 股関節骨折手術における痛み、鎮痛薬の使用、および脊髄くも膜下麻酔と全身麻酔に対する患者の満足度:無作為化臨床試験。 アンインターンメッド2022。
  3. Mark D Neumanetal。 成人の股関節骨折手術に対する局所麻酔と全身麻酔の有効性の比較。 麻酔学2012; 117(1):72-92。
  4. Jiabin Liuetal。 脊髄幹麻酔は、膝関節形成術における全身麻酔と比較して、術後の全身感染リスクを低下させます。 Anesth Analg 2013; 117(4):1010-1016。

 

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