術後鎮痛のための神経ブロック:一般的な下肢処置後の選択-NYSORA

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術後鎮痛のための神経ブロック:一般的な下肢処置後の選択

JNYSORA第10巻2009年XNUMX月:術後鎮痛のための神経ブロック:一般的な下肢処置後の選択

このレビューでは、いくつかの一般的な外科的適応症の術後疼痛管理に使用される場合のさまざまな神経ブロック技術の利点と制限について説明します。

概要

手術を受ける患者の大部分は、適切な術後鎮痛を受けていません。 術後の痛みは、外来手術後の計画外の入院の主な原因であり、周術期の結果に対する不満の主な原因です。 米国と海外の両方の主要な施設での急性疼痛サービスの確立は、術後の快適さと患者の満足度に大きな影響を及ぼしました。 ほとんどの急性疼痛サービスは、主に患者管理のIV鎮痛(PCA)および/または硬膜外注入(PCEA)を利用しますが、神経ブロックの進歩により、前例のない範囲の効果的で手術部位に固有の鎮痛オプションが提供されます。 長時間作用型の局所麻酔薬を使用して、末梢神経ブロックを使用して、優れた麻酔と術後鎮痛を提供することができます。 さらに、局所麻酔薬の持続注入用のカテーテルを神経周囲に挿入して、シングルショットブロックの持続時間を超えて鎮痛を延長することができます。 このレビューでは、いくつかの一般的な外科的適応症の術後疼痛管理に使用される場合のさまざまな神経ブロック技術の利点と制限について説明します。

鼠径ヘルニア手術後の鎮痛

非常に一般的な外来治療である鼠径ヘルニアの修復は、吐き気と嘔吐、尿閉、術後の痛みの発生率が比較的高いことに関連しています。 これらの問題は、全身麻酔および脊髄くも膜下麻酔後に発生することが多く、術後の激しい不快感や計画外の入院につながる可能性があります。 しかし、Klein et alは、鼠径ヘルニアの修復を受けている患者の優れた外科的麻酔と術後鎮痛は、胸腰椎傍脊椎ブロックで得られると報告しました。 著者らは、5 mlの0.5%ブピバカイン(1:400 000エピネフリンを含む)を使用して、15〜30分後に麻酔を開始し、術後鎮痛を長続きさせました。 彼らの研究における不快感の発症と最初のオピオイド要求までの平均時間は、それぞれ14時間と22時間でした。

特に、この技術は習得が容易であり、深刻な合併症のリスクが比較的低いです。 患者が座位(または横臥位)にある状態で、T9からL1までの棘突起が識別されます。 針の挿入点は、棘突起の上縁の2.5cm外側にマークされています。 局所麻酔薬を皮下浸潤させた後、延長チューブを介して局所麻酔薬の注射器に接続された長さ10cmの22G脊椎針(QuinckeまたはTuohyタイプ)を挿入して、横突起に接触させます。 横方向のプロセスに接触すると、針はプロセスから「ウォークオフ」され、0.5cmから1cm深く前進して、各レベルに5 mlの局所麻酔薬を注入します(図1)。 私たちの診療では、この適応症には、0.75%のロピバカインと1:300,000のエピネフリン5ml/レベルを日常的に使用しています。 ほとんどの患者では、これは、通常、術後10時間以上に及ぶ完全な鎮痛を伴う唯一の麻酔/鎮痛技術として十分です。 これは、Klein et al。による研究と一致しており、患者の65%は10時間以上切開痛がなかったが、すべての患者は12±6時間で感覚が完全に回復した。

傍脊椎ブロックの追加の利点には、全身麻酔の回避、および排尿または歩行能力に影響を与えることなく持続する鎮痛が含まれます。 硬膜外の広がりは一部の患者で発生する可能性がありますが、通常は限られており、短命です。

図1.胸腰椎傍脊椎ブロックは、鼠径ヘルニア手術を受けている患者にとって優れた麻酔技術です。 5ml /レベルの0.5%-0.75%ロピバカイン(T9-L1)の注射は、長期にわたる術後鎮痛をもたらします。

図2.大腿骨と膝の手術後の痛みの治療には、継続的な大腿神経ブロックまたは「スリーインワン」神経ブロックを使用できます。 局所麻酔薬の最初の注射後、8ml /時の0.2%ロピバカインの注入が開始されます。

股関節手術後の鎮痛

下肢ブロックは、伝統的に、外科的麻酔および股関節手術における術後鎮痛の両方に対して限られた価値しかありませんでした。 これは、股関節の複雑な神経支配が原因であり、股関節の感覚神経支配は腰椎と仙骨神経叢の両方の枝から生じます。 したがって、この適応症に末梢神経ブロックを使用することに焦点を当てた報告がほとんどないことは驚くべきことではありません。

Vismeetal。 高齢患者の股関節骨折手術のために、腰仙骨神経叢ブロックと脊椎麻酔の組み合わせを比較しました。 彼らは、ブロックは股関節手術に使用できると結論付けましたが、神経ブロック(低血圧と片側ブロックが少ない)の利点は、彼らの研究で失敗したブロック(7%)と不完全なブロック(20%)の割合が高いことによって制限されていました。 注目すべきことに、著者らは、坐骨神経に加えて坐骨神経叢全体を遮断するために、坐骨神経遮断への仙骨傍アプローチを使用しました。 残念ながら、著者らは神経ブロックにリドカインを使用したため、脊髄くも膜下麻酔に匹敵する鎮痛期間が短期間でした。 それにもかかわらず、神経ブロックの明らかな利点は、留置カテーテルを介した持続注入および/または断続的なボーラスによる鎮痛を延長する能力です。

唯一の麻酔薬として末梢神経ブロックを使用して腰を完全に麻酔することは容易に達成できないかもしれませんが、一次麻酔薬に腰神経叢ブロックを追加することは依然として有益である可能性があります。 たとえば、Chudinovらは、局所麻酔薬の拡散は腰神経叢に限定されているため、腰神経叢ブロックだけでは股関節手術には不十分であることを強調しました。 しかし、彼らは股関節骨折の修復を受けた患者の継続的な腰筋コンパートメントブロックによって適切な術前および術後鎮痛を達成しました。 別の報告では、Stevens et alは、腰神経叢ブロックが人工股関節全置換術を受けている患者の周術期の痛みと失血を大幅に軽減する可能性があることを報告しました。 この研究では、ブロック群の患者の術中および術後のオピオイド要件は、対照群よりも有意に低いことがわかりました。

Singelynらは、より遠位のアプローチを使用して、人工股関節全置換術後の疼痛管理に連続大腿神経ブロック(「スリーインワン」ブロック)を使用することも最近報告しました。 著者らは、局所麻酔薬(0.125%ブピバカインと1 µg /mlクロニジンおよび0.1µg / mlスフェンタニル)の持続注入を、同じ溶液を使用した5つのPCAのみの投与計画と比較しました。 彼らは、PCAボーラスのみ(30 ml / XNUMX分)が最小の局所麻酔薬消費、最低のVASスコア、および最高の患者満足度と関連していると報告しました。 注目すべきことに、この研究では、著者は患者のXNUMX分のXNUMXをはるかに超える大腿神経と外側大腿皮神経のブロックを取得しましたが、多くの患者では閉鎖神経ブロックが失敗しました。

「スリーインワン」ブロック技術には、表面的でブロックに簡単にアクセスできるという利点がありますが、これらの技術を使用して股関節手術後に患者に得られる鎮痛はせいぜい限られています。 したがって、必要に応じて、股関節手術後の鎮痛には腰神経叢または傍脊椎ブロックを使用することをお勧めします。

太ももの手術

腰神経叢ブロック、大腿神経ブロック、坐骨ブロック、またはそれらの組み合わせを使用して、大腿部の手術のための完全な麻酔と優れた術後鎮痛を達成することができます。 唯一の麻酔薬または術後鎮痛薬としてのこれらの技術の一般的な使用法には、大腿部生検、長い伏在静脈ストリッピング、大腿骨手術、および膝蓋骨と大腿四頭筋の腱の手術が含まれます。 最後の12つの適応症では、大腿骨ブロックのみがエレガントな麻酔技術であり、長時間作用型の局所麻酔薬を使用した場合、16〜XNUMX時間以上の迅速な退院と鎮痛が可能です。

継続的な大腿神経ブロックまたは3-in-1神経ブロックは、大腿骨シャフト手術後の術後の痛みの緩和にうまく使用できます。 連続大腿神経ブロック技術は、注射後にカテーテルを挿入し、前大腿の鎮痛を提供するために連続注入を使用することを除いて、シングルショット大腿神経ブロックと非常に似ています(図2)。 ただし、「スリーインワン」技術の目標は、大量の局所麻酔薬を1.5回注射した後、大腿、外側皮、および閉鎖神経のブロックを取得することです。 ただし、この手法を使用して4つの神経すべてのブロックを取得する機能は、かなりの論争の対象となっています。 一部の著者は、動脈の5cm外側の腸骨稜に入る二重の「ポップ」技術が成功率を高める可能性がある腸骨稜ブロックを示唆しています。 この技術は、L40またはLXNUMX椎骨へのカテーテル先端の挿入と適切な量の局所麻酔薬の両方に依存しています。 残念ながら、カテーテルの最大XNUMX%が目的の位置に到達できない可能性があり、大腿全体の麻酔または鎮痛が求められる場合は常に腰神経叢ブロックが選択される技術であるように思われます。

最後に、これらのブロックを使用すると、麻酔の持続時間をはるかに超えて鎮痛効果が得られることは興味深いことです。 たとえば、長時間の伏在静脈ストライピング手術を受けている外来患者の大腿神経ブロックに短時間作用型局所麻酔薬であるクロロプロカイン3%を使用すると、Vlokaらは、脊髄くも膜下麻酔を受けた患者と比較して、ブロックを受けた患者の術後鎮痛が大幅に改善され、鎮痛要件が低いことを報告しました。麻酔。

膝の手術

手術の範囲と種類に応じて、腰神経叢ブロック、大腿骨ブロック、腸骨筋膜ブロック、または「スリーインワン」技術をすべて使用して、膝手術後の麻酔と周術期鎮痛を行うことができます。 これらの技術は、手術後に抗凝固療法を受ける患者にとって中枢神経ブロックの優れた代替手段であることに加えて、硬膜外鎮痛よりもはるかに少ない副作用で片側鎮痛を提供します。

25%または0.25%のブピバカインを0.5 ml使用した大腿神経ブロック(マルチモダリティ鎮痛レジメンの一部として)は、外来の関節鏡視下前十字靭帯修復後の最初の24時間は、脊髄くも膜下麻酔を行い、より良い鎮痛をもたらしました。 鎮痛療法と疼痛スコアの要件は、大腿骨ブロックを受けたグループで有意に低かった。 大腿骨ブロックは、その使用が神経軸麻酔よりも長い鎮痛期間と少ない合併症に関連しているため、外来患者に特に魅力的です。

人工膝関節全置換術(TKR)後の痛みは、IVオピオイドのみを使用して制御するのが難しいことがよくあります。 Allen et alは、人工膝関節全置換術後の患者に大腿骨、坐骨神経痛、および偽装ブロックを組み合わせて実施し、末梢神経ブロックを受けたグループの病棟に移送した後、安静時の疼痛スコアとモルヒネ消費量が少なくとも8時間有意に低いことを発見しました。 坐骨神経ブロックを大腿神経ブロックに追加しても、追加の鎮痛効果は得られませんでした。 対照的に、Ganapathy et alらは、S1だけでなく、大腿骨、外側大腿皮神経、および閉鎖神経を遮断することが、TKR後の鎮痛を強化するのに有益であることを発見しました。 McNameeらは、TKRを受けている75人の患者において、脊髄くも膜下麻酔単独または大腿骨および坐骨神経痛のブロックと組み合わせて提供される術後鎮痛を比較し、これらのブロックが術後の動員を妨げることなく片側TKR後の長期の術後鎮痛を提供するのに有効であると結論付けました。

残念ながら、単発のブロックは最終的に手術後の朝までに解消し、痛みが再発します。 したがって、鎮痛を最初の12〜24時間を超えて延長する能力、および理学療法の前にカテーテルを再ボーラス投与する能力には、大きな利点があるように思われます。 たとえば、前向き二重盲検無作為化試験で、SingelynとGouvernerは、「3-in-1」ブロックと硬膜外鎮痛の両方が、IVPCAよりも人工膝関節全置換術後の疼痛管理に優れていることを示唆しました。 同じ著者は、PCA技術が局所麻酔薬の消費を減らす可能性があることを示唆しています。 この研究では、10mlの0.125%ブピバカインと1mcg / mlのクロニジンのボーラスと60分のロックアウトが、同じ溶液を5ml /時でより小さなPCAボーラス(2.5ml / 30分)で持続注入するよりも好ましいことがわかりました。 。 同様に、「修正された」大腿骨の「スリーインワン」ブロックを使用するGanapathyetal。 0.2%ブピバカインの溶液よりも0.1%ブピバカインを使用して有意に優れた鎮痛を達成しました。 注目すべきことに、著者らは、膝の手術後に適切な鎮痛を達成するために、カテーテルの先端をL4およびL5椎骨の横突起のレベルに置き、適切な量と濃度の局所麻酔薬をカテーテル先端のレベルの上下で少なくとも40つの神経根をブロックするようにしてください。 しかし、腸骨筋と大腰筋の間の溝に神経が走る腸骨筋膜の下に針を挿入することを目的としたこの技術では、CT研究で実証されているように、カテーテルのXNUMX%しか正常に配置されませんでした。

膝関節置換術後の術後疼痛の管理におけるそれらの価値に加えて、腰椎と仙骨叢の組み合わせたブロックを、手術の唯一の麻酔薬として使用することができます。 私たちの経験では、十分な量が与えられると、腰神経叢ブロックは腰神経叢の分布に非常に効率的な外科的麻酔をもたらします。 したがって、これらの技術は、手術後のより完全な鎮痛を提供することが期待されます。

足と足首の手術

足と足首の手術は、多くの場合、大量のオピオイドを必要とし、早期の動員を妨げる重度の術後疼痛を引き起こします。 ただし、継続的な坐骨神経ブロックまたは膝窩神経ブロックは非常に効果的で比較的単純な技術であり、下肢手術後の疼痛管理において非経口オピオイドよりもはるかに優れています。

膝下切断は一般的な手順であり、常に重度の術後痛、重大な心理的苦痛、および幻肢痛の比較的高い発生率をもたらします。 これらの患者は、心血管疾患、制御不能な糖尿病、肺予備能の低下、敗血症、全身性抗凝固などの複数の医学的問題を抱えています。 神経ブロックの最大の受益者の3つであるのはこの患者集団であり、単発または連続的な坐骨神経ブロックまたは膝窩ブロックは、多くの臨床状況で理想的な麻酔/鎮痛パッケージを提示します(図XNUMX)。 マンスールの仙骨神経叢ブロックは、連続ブロックに効果的なテクニックです。 Souron et alは、この技術を使用して、下肢の腫瘍学的整形外科手術後に高品質の術後鎮痛を提供することを報告しました。 彼らのシリーズでは、適切な鎮痛と低い非経口オピオイド要件は、これらの患者ではほぼ普遍的でした。

図3.継続的な坐骨神経ブロックは、広範囲にわたる足の手術または下肢切断後の患者にとって優れた鎮痛技術です。 足のけいれんを起こした後、カテーテルを針先から3〜5 cm挿入し、皮膚に固定します。

 

特に興味深いのは、下肢ブロックによる鎮痛は、シングルショット技術を使用した場合でも、足首ブロックよりも大幅に長く続くことです。 たとえば、McLeod et alは、0.5%ブピバカインを含む外側膝窩ブロックが足首ブロックと比較して18時間持続することを発見しました–6.2時間。 膝窩ブロックは、子供の鎮痛法としても使用できます。 足と足首の手術後の膝窩ブロック(0.75ml / kgの0.2%ロピバカイン)の有効性の研究。 20人の子供のうち8人は、術後最初の8時間(12〜40時間の範囲)に鎮痛剤を必要としませんでした。 膝窩の坐骨神経を遮断することは、足と足首の手術に最適です。 外来患者の唯一の技術として使用される場合、それは麻酔と術後鎮痛を提供し、子牛の止血帯の使用を可能にし、神経軸ブロックで見られる全身合併症を引き起こしません。 坐骨神経の両方の部分をブロックするには、ブロックに大量の局所麻酔薬(50〜XNUMX ml)が必要であることに注意してください。

脛骨神経ブロックは、外反母趾手術を受けている患者の術後の痛みを治療するためにも使用できます。 これは、0.25ml /時の速度で2.5%ブピバカインを使用した脛骨神経の神経周囲カテーテル注入と組み合わせることができます。 この技術を使用して、Levecqueらは、1、4、8、12、24、および36時間で、視覚的アナログ尺度(VAS)で術後疼痛スコアが48を超えることなく、優れた鎮痛を達成しました。 同様に、足首ブロックは安全で、実行が簡単で、さまざまな足の手術にほぼ均一に成功します。

外来手術

外来手術は成長を続けており、現在、米国で行われるすべての待期的手術の70%以上を占めています。 外来手術を行うための主な制限基準のXNUMXつは、術後の痛みです。 私たちがさらに多くの歩行および早期退院手順への移行を続けるにつれて、外来患者の設定での患者のための鎮痛薬の選択肢を拡大することが必要です。 単発の末梢神経ブロックも、この設定で特に役立ちます。 ブロックの持続時間は、使用される局所麻酔薬の作用のタイプと持続時間に制限されますが、鎮痛は通常、ブロックの予想される持続時間を延長します。 最近まで、継続的な局所鎮痛の使用は入院治療に制限されていたため、かなり非実用的な輸液ポンプと入院が必要でした。 しかし、連続末梢神経ブロックおよび携帯型電池式輸液ポンプ用のより優れた針の最近の開発により、いくつかの医療センターの外来患者へのこれらの技術の導入が容易になりました。 患者の家に局所麻酔薬を持続注入することの安全性と有効性に関する文献はほとんどありませんが、最近の報告では、これらの鎮痛法は患者の満足度を高めて使用できることが示唆されています。 ただし、これらの技術には、かなりのレベルの専門知識、優れた患者教育、および綿密なフォローアップが必要です。 これらの制限を考えると、外来患者におけるこれらの疼痛管理技術のより広範な実施は、依然として議論の対象となっています。 あるいは、末梢神経ブロックカテーテルを使用して、患者が退院する直前に長時間作用する局所麻酔薬でブロックを単純に「補充」することができます。

まとめ

痛みのメカニズムと痛みの管理に対する理解と関心が高まっているにもかかわらず、多くの患者が手術後も容認できない痛みを経験し続けています。 複数の解剖学的レベルで痛みの経路を遮断し、過度の鎮静や昏睡なしに優れた手術条件を提供する能力により、末梢神経ブロックは手術や術後鎮痛に理想的に適しています。 長時間作用型の局所麻酔薬を使用する場合、末梢神経ブロックを使用して、さまざまな外科的処置を受けている患者に優れた麻酔と術後鎮痛を提供することができます。 さらに、局所麻酔薬を持続注入するためのカテーテルを神経周囲に挿入して、シングルショットブロックの持続時間を超えて鎮痛を延長することができます。 長時間作用型のデポ局所麻酔薬が近い将来利用可能になると、末梢神経ブロックは、外科的処置を受けている大多数の患者の日常的な術後疼痛管理において重要な役割を果たす可能性があります。

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