連続末梢神経ブロック：局所麻酔薬の解決策と注入戦略

アマンダM.モナハンとブライアンM.イルフェルド

はじめに

継続的な末梢神経ブロックは、局所麻酔薬の注入または断続的なボーラス投与によって達成されます。 注入液の選択から注入速度とボーラスレジメンの選択、注入ポンプの選択まで、持続注入投与のほぼすべての側面で、圧倒的な数のオプションが利用可能です。 理想的な神経周囲局所麻酔薬は、感覚、運動、および固有受容感覚の障害を最小限に抑えながら鎮痛を提供します。 さらに、望ましい属性には、好ましい毒性プロファイルと費用対効果が含まれます。 最適な注入戦略は、地域の麻酔科医が日常診療で遭遇する多数の臨床シナリオに合わせて変更される場合があります。 考慮事項には、神経周囲カテーテルの配置、カテーテルの数と位置、患者の体重、および外来患者と入院患者の状態の適応が含まれます。

注入と局所麻酔薬の濃度

局所麻酔薬は、早くも1946年に継続的な神経周囲注入で説明されました。メピバカインなどの中期局所麻酔薬が使用されていますが、ロピバカイン、ブピバカイン、レボブピバカインなどの長時間作用型局所麻酔薬が最も頻繁に説明されています。 これらの長時間作用型薬剤は、感覚から運動への好ましい差動ブロックを提供します。 注入の終了時に、感覚および運動ブロックが迅速かつ予測可能に解決することが望ましい。 研究によると、感覚と運動の遮断は、ブピバカインよりもロピバカインの方が早く退行します。 現在、局所麻酔薬の濃度、または単に総投与量が継続的な遮断効果に影響を与えるかどうかは不明です。 証拠は、大腿神経を含む注入の場合、局所麻酔薬の濃度は総投与量と比較して最小限の重要性であり、坐骨神経のデータは不足しており、腕神経叢の情報は矛盾していることを示唆しています。 したがって、現時点では、局所麻酔薬の「最適な」濃度があるかどうかは不明のままです。 一般的に説明されている濃度には、ロピバカイン0.1％〜0.4％、ブピバカイン0.125％〜0.15％、およびレボブピバカイン0.1％〜0.125％が含まれます。

局所麻酔薬の投与戦略

注入液は通常、基礎注入、ボーラス投与、または8つのモダリティの組み合わせを備えた注入ポンプを使用して供給されます。 レジメンは、基礎速度（mL /時間）/ボーラス量（mL）/ボーラスロックアウト時間（分）として報告されることがよくあります。 送達レジメンは、局所麻酔薬の総消費量、補足的なオピオイド要件、および毎日の機能/睡眠の障害を最小限に抑える必要があります。 すべての解剖学的位置および臨床状況に理想的であることが証明されている単一の送達レジメンはありません。 多くの場合、基礎注入を提供することで、画期的な痛みと追加の鎮痛薬の要件を最小限に抑えることができます。 患者管理のボーラスを追加すると、通常、無感覚な四肢の必要な基礎注入速度の発生率と局所麻酔薬の消費が減少し、最後に歩行環境での注入時間が長くなります。 たとえば、上肢では、基礎注入を含む斜角筋間注入が、ボーラスのみのレジメンよりも優れていることがわかっています。 特定の基礎注入速度に関しては、証拠はまちまちであり、多くの研究では、さまざまな速度の間でほとんど違いがないと報告されています。 斜角筋間カテーテルを含む2つの研究では、少量のボーラス投与（60 mL / hの基礎、XNUMX mLのボーラス、XNUMX分のロックアウト）で比較的大きな基礎レートを使用すると、鎮痛と機能が改善されますが、全体的な局所麻酔薬の消費量は基礎速度が遅く、ボーラス投与量が多い。 鎖骨下の場所では、ボーラスによる基礎注入を利用することで（基礎のみまたはボーラスのみと比較して）、鎮痛が改善され、重症度と突破痛、睡眠障害の発生率が低下し、患者の満足度が高くなることがわかっています。 腋窩カテーテルの研究はまちまちです。 下肢では、大腿骨と膝窩の坐骨神経の位置を調べたランダム化比較試験（RCT）で、投与効果にいくつかの違いが見られました。 大腿骨または筋膜の腸骨の位置でのRCTの所見は、特定のレジメンに対する圧倒的な選好を示していません。 繰り返しのスケジュールされたXNUMX時間ごとのボーラス投与を、同じXNUMX時間ごとの量と投与量の連続的な基礎注入と比較した場合、感覚と運動の影響は類似しています。 ほぼすべての研究で、ボーラスのみの投与で局所麻酔薬の総投与量が減少したことが報告されています。

添加剤と補助剤を注入する

鎮痛の質を改善し、局所麻酔薬の消費を節約し、運動ブロックを最小限に抑えるために、補助医薬品が局所麻酔薬注入液に追加されました。 多くの物質は、単一注入の地域技術で説明されています。 ただし、類似した、臨床的に関連する利点は、継続的な末梢神経ブロックについては実証されていません。 さらに、現在、継続的な神経周囲投与のために承認されている添加剤はなく、臨床試験で報告されているいくつかの添加剤には、許容できない副作用があります。

輸液ポンプ

断続的な臨床医が投与するボーラスは理論的には可能ですが、単純なロジスティックの考慮事項は、ほとんどの局所麻酔薬が輸液ポンプを使用して投与される理由を説明しています。 持続注入を管理するために使用されるデバイスは、正確で、信頼性が高く、ポータブルで、プログラム可能でなければなりません。 ポンプは静かで、安価で、補充が容易であることが望ましい。 歩行可能な設定では、局所麻酔薬リザーバーは2〜3日間十分な注入液を収容する必要があります。 ポンプは、非電子式と電子式に任意に分類できます（図1）。 非電子メカニズムの例には、スプリング式および真空式のデバイス、およびエラストマーポンプが含まれます。

図1 神経周囲局所麻酔薬注入用に設計された5つの注入ポンプの例。 A：調整可能な基礎注入速度と5 mLの患者制御ボーラス機能を備えたエラストマーデバイス（ON-Q * C-bloc with ONDEMAND*およびSelect-A-Flow*、I-Flow / Kimberly-Clark、カリフォルニア州レイクフォレスト）。 B：プログラム可能な基礎注入速度、患者制御のボーラス、ロックアウト期間、および最大総注入量を備えた電子機器（ambITプリセット、Summit Medical Products、ユタ州サンディ）。 C：患者が制御するボーラス機能を持たない、メーカーが決定/固定した基礎注入速度を備えたエラストマーデバイス（LVXNUMX Infusor、Baxter Healthcare International、イリノイ州ディアフィールド）。 

精度/一貫性およびリザーバー容量の問題により、スプリング式および真空式のモデルは、通常、連続的な末梢神経ブロックの目的には使用されません。 弾性ポンプは、継続的な局所麻酔の目的で徹底的に研究されてきました。 このモダリティの音響沈黙は、睡眠障害を最小限に抑えるために多くの患者にとって望ましい場合があります。 精度に関しては、これらのデバイスは最初の110〜130時間で設定された基礎速度の3％〜8％を注入し、ポンプが空になる前の最後の数時間でこの高い速度を繰り返します。 一部のモデルでは、調整可能な基礎速度と患者管理のボーラス投与が可能です。 エラストマーデバイスの内部リザーバーの物理的特性により、ポンプを補充する能力が制限され、技術的に可能な場合でも、メーカーによって推奨されておらず、規制当局によって承認されていません。 電子ポンプは、注入の長さ全体にわたって最も正確で一貫していると報告されており、通常はプログラムされた基礎速度の5％以内です。 高度にプログラム可能な複数のモデルがあり、さまざまな基礎、患者管理の局所鎮痛（PCRA）ボーラス、およびロックアウトオプションがあります。 これらのポンプは、定期的な基礎注入中、およびアラームがトリガーされた場合にノイズを放出する場合があります。 外部リザーバーを備えたモデルの場合、局所麻酔薬リザーバーを交換することで、長時間の注入を簡単に行うことができます。 局所麻酔局所麻酔薬溶液を調製するために、国の薬理学的ガイドラインが作成されました。 これらのガイドラインでは、ポンプリザーバーを「ISO（国際標準化機構）クラス5」環境で充填する必要があります。 これには、薬局が「クリーンルーム」層流作業台を使用して調合する必要があります。 機器の種類に関係なく、ポンプ機能の適切な使用に関して、術前と術後の両方で患者を教育することが重要です。 鎮静剤を投与する前に術前のカウンセリングが望ましく、理想的には患者に加えて世話人が立ち会うべきです。 教育には、神経周囲注入の基本的な詳細と期間を含める必要があります。 患者が制御するボーラス機能をいつどのように使用するかについての指示を与える必要があります。 ボーラスボタンが配置されている場所とボタンの展開方法が患者に示されます。 彼らは、画期的な痛みがあるときはいつでもボーラスボタンを使用し、ボーラスと局所麻酔効果の間の遅れを期待するように助言されています。 マルチモーダル鎮痛計画の一部としての継続的な神経周囲注入とオピオイドの役割について、患者が混乱するリスクがあります。 患者はボーラスボタンを使用するように指示される場合があり、20分後に痛みが許容レベルに達しない場合は、経口オピオイドを追加する（またはポンプの能力に応じて基礎注入速度を上げる）ように指示される場合があります。

術後管理および注入戦略

局所麻酔薬の注入戦略は、突破口の痛みや無感覚な四肢などの一般的な術後の問題を管理するために変更される場合があります。 特定の患者に合わせて注入戦略を調整するには、全体的な鎮痛薬の目標に取り組む必要があります。 たとえば、大規模な整形外科手術を受けている患者は、患者が管理するボーラス投与量に加えて、継続的な基礎注入を行うのが最適な、48時間体制の安定した鎮痛を必要とする場合があります。 対照的に、火傷の手術後の患者は、主に、毎日のベッドサイドドレッシングの変更と非常に低い（もしあれば）基礎注入のために、より多くのボーラス投与の利点を必要とするかもしれません。 局所麻酔薬は静菌性または毒性があるため、継続的な基礎注入速度は、感染のリスクを減らすのに理論的に有益です。 局所麻酔薬の注入時間は、術後の重要な考慮事項です。 RCTによって多くの注入の利点が実証されていますが、注入の期間が長い（34時間以上）と、感染リスクが高くなります。 ただし、感染が確認されていない長期注入の症例報告（85〜XNUMX日）が報告されています。

概要

理想的な継続的な局所麻酔注入および投与戦略は、最小限の副作用で信頼できる鎮痛を提供するはずです。 現時点では、モーターブロックを最小限に抑えたいという要望から、長時間作用型の局所麻酔薬が好まれています。 薬理学的添加物またはアジュバントは、追加の利点を示していません。 多数の投与戦略が説明されており、そのほとんどは基礎注入と患者管理のボーラスオプションを組み合わせたものです。 電子ポンプと非電子ポンプの両方がこれらのレジメンを提供することができます。 注入およびポンプボーラス機能の最適な患者の使用には、適切な周術期のカウンセリングとサポートが必要です。 最後に、注入期間は、鎮痛および機能上の利点と感染のリスクとのバランスをとる必要があります。

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