眼科手術のための局所および局所麻酔-NYSORA| NYSORA

眼科手術のための局所および局所麻酔

スタブロスプリネア

はじめに

眼科手術は、先進国で麻酔を必要とする最も一般的な外科手術のXNUMXつです。 眼科麻酔は、特に局所および局所神経ブロックの実施において、優れた麻酔実践のいくつかの基本原則への洞察を提供します。

眼科手術における局所麻酔

眼科手術中の患者の動きを最小限に抑えるための臨床戦略が不可欠です。 歴史的に、眼科医は全身麻酔(GA)を好みました。これは通常、(神経筋遮断を介して)無動症と低い眼圧をもたらしました。 ただし、これらの条件はGAでは常に達成されるとは限りません。 Gildとその同僚によるクローズドクレーム分析では、麻酔に関連する眼の損傷クレームの30%が眼科手術中に動く患者に関係しており、ほとんどのインシデントはGAの下で発生していることがわかりました。 眼科手術(白内障摘出術など)に関連する周術期の罹患率と死亡率は低いですが、白内障手術を受けた患者は高齢であり、重大な併存疾患がある傾向があります。 このため、患者がGAおよび手術の対象となるかどうかを検討するために、体系的な術前評価を実施する必要があります。
適切な麻酔管理は、眼科手術の成功または失敗に貢献します。 多くの眼科医が現在GAよりも局所麻酔(LA)を選択している主な理由は、この患者集団におけるより迅速な患者のリハビリテーションとより少ない合併症です。

伝統的に、眼の神経ブロックのゴールドスタンダードは球後麻酔(RBA)であり、外科医が神経ブロックを行いました。
しかし、技術と外科技術、特に白内障手術の進歩により、古い広切開技術(例えば、被膜外白内障摘出術)が低侵襲水晶体超音波乳化吸引術(PhE)技術に置き換えられました。 その結果、新世代の白内障外科医にとって、PhEに完全な無動症はもはや必要ありません。

NYSORAのヒント


•XNUMX世紀の革新とトレンドは、眼科手術に革命をもたらしました。
•局所および局所麻酔技術は、全身麻酔に大きく取って代わりました。
•機能的な解剖学と外科的技術を理解することは、地域の技術を選択するために不可欠です。
•テノン嚢下神経ブロックは、一般的に良好な安全性プロファイルで無動を達成できるため、麻酔の最も一般的な選択肢のXNUMXつです。
•局所麻酔は、白内障手術でますます普及しつつあります。
•視神経ブロックの合併症はまれですが、生命または視力を脅かす可能性があり、適切なトレーニングの必要性を強調しています。

革新により、眼科手術の麻酔の選択肢も広がりました。 従来のRBAは合併症のリスクが高いため、侵襲性の低い技術がますます使用されており、世界中の診療スタイルにかなりの多様性があります。 たとえば、2002年のオーストラリアのある研究では、眼球外科医の国際的なサンプルの中で球周囲神経ブロックが最も人気があると報告されています。 しかし、2006年の調査では、英国の麻酔科医のサンプルの64%がテノン嚢下の技術を支持しており、2008年までに、英国眼麻酔学会の調査では、麻酔科医のメンバーの87%以上がテノン嚢下の神経ブロックを定期的に行っていることがわかりました。 。

一方、米国白内障屈折矯正手術学会の年次調査によると、局所麻酔の使用に対する会員の好みは、11年の1995%から76年には2012%に着実に上昇しました。同じ調査では、サブの使用は-テノンの神経ブロックは、他の場所で人気が高まっているにもかかわらず、長年にわたって一貫して低いように見えました(約1%〜3%)。球後および球周囲の神経ブロックの使用は、徐々にではあるが持続的に減少しているようです。
それぞれの麻酔技術には長所と制限があります。

さまざまな麻酔技術に関連する解剖学的構造の知識は、特定の臨床状況に適切な神経ブロックを決定し、生命および視力を脅かす合併症を最もよく回避するために不可欠です。 このセクションでは、関連する眼の解剖学的構造、古典的な針および非針神経ブロック技術、およびLAと補助剤の選択について説明します。 オプションの範囲が広がると、麻酔科医は、個々の麻酔要件について外科医と話し合い、適応性があり、優れたコミュニケーションスキルとチームワークスキルを身に付けるための負担が大きくなります。

機能解剖学

夢中

軌道(図1 及び 2)は、頭蓋骨の前面にある30つの対称的な骨の囲いであり、それぞれに眼球(または地球儀)とそれに関連する構造が含まれています。 各軌道の空洞は角錐台であり、後方に平らな頂点があり、前外側に台形の基部があります。 各軌道の内側(鼻)壁は互いに平行であり、外側(側頭)壁は互いに垂直です。 各成人の軌道の体積は約XNUMXmLです。

図1 () 目。 (B) 表面の解剖学。

 

図2 軌道:図式の優れたビュー。

グローブ

地球(図3)軌道の前上部に吊り下げられています。 それはほぼ球形であり、その内容はXNUMXつの外層またはチュニック内に含まれています。

  • 前部の半透明の角膜と周辺および後部の不透明な強膜を含む線維性チュニック
  • 眼球線維膜の深部、前部の虹彩と毛様体、および末梢と後部の脈絡膜を含む血管の色素性チュニック
  • これもまた、網膜を構成する他のXNUMXつのチュニックの後方部分を内部で覆っている神経チュニックです。

地球には大きな 後部セグメント (を含む 硝子体液 網膜 黄斑、およびのルート 視神経)と小さな凸面 前眼部 XNUMXつで構成 部屋。 角膜のすぐ後ろの前房はで満たされています 房水 によって生成された 毛様体として指定することができます。 後眼房 含まれています レンズ。 XNUMXつのチャンバーは アイリス と通信する 目の。 外部的には、角膜と強膜の円周方向の接合部(その上にある 結膜)と呼ばれます 輪部.
グローブの容量は約7mLです。 成体の地球儀の軸方向(前後)の長さは平均して約24mmです。 ただし、これは近視の人ではかなり長く(> 26 mm)、遠視では短くなる可能性があります(20 mmまで)。 原則として、地球の正面から赤道までの距離は約12〜15 mmですが、可能であれば、赤道の後ろに注入する前に、測定された眼の軸方向の長さを知っておくとよいでしょう(例: 、白内障手術を受けている患者の場合、生体測定データは外科医の臨床ノートに日常的に見られます)。
強膜は、赤道と外眼筋の挿入点で最も薄くなっています。 しかし、より近視の眼(軸方向の長さが長い)では、後部ブドウ腫の有病率が著しく増加します。これは、眼球線維膜のまれな「吹き飛ばし」の弱さであり、ブラインドニードル技術による眼球穿孔の大きなリスクをもたらします(「視神経ブロックの合併症」を参照)。

目の筋肉

目のXNUMXつの腹直筋とXNUMXつの斜めの筋肉は、地球の赤道の近くに前方に挿入されます(を参照)。 図3)。 後部では、それらは腱の頂点から一緒に発生します ジンの年輪コミュニス。 赤道からジンの輪まで後方に走るXNUMXつの腹直筋は、 球後コーン。 視神経は、地球の後部から円錐を横断し、ジンの輪を通って眼窩に入ります。

 

図3 地球儀:矢状断面。

XNUMXつの眼窩内コンパートメント

地球儀と筋肉の球後円錐は、眼窩内、眼内、円錐外のXNUMXつの古典的な解剖学的区画を定義します(を参照)。 図2)。 しかし、球後円錐は筋肉間膜によって密閉されておらず、実際、円錐内と円錐外の空間の間には自由なコミュニケーションがあります。 したがって、大容量の球周囲(円錐外)神経ブロックは、理論的には、標的となる小容量の球後神経ブロックとして効果的な麻酔と無動を提供することができます。

軌道の神経支配

眼窩および眼球の感覚神経支配は、主に、筋錐体を通過する眼神経の前頭および鼻毛様体神経枝(三叉神経の最初の枝、V)によって提供されます(図4 及び 5)、眼窩の床の一部は上顎神経の眼窩下枝(三叉神経のXNUMX番目の枝)によって供給されます。
滑車神経(IV)は上斜筋に運動制御を提供し、外転神経(VI)は外側直筋に、眼球運動神経(III)は浮揚筋を含む他のすべての眼球外筋に提供します。 滑車神経を除くすべてが筋肉の円錐を通過します。

図4 左軌道:側面図。 側壁と涙腺が除去されました。

図5 外眼筋とジンの輪のレベルでの軌道の神経支配。 ローマ数字で示される脳神経。

地球と軌道の解剖学的象限

地球の球体は、XNUMXつの標準的な垂直解剖学的平面で、前部上内側、後部上内側などのXNUMXつの「象限」に分割できます。 正面から見ると、軌道の対応する前眼球外象限は、しばしば、鼻上、側頭上、鼻下、および側頭下と呼ばれ、鼻は内側と同じ意味を持ち、側頭は外側と同じ意味を持ちます(図6)。 下側頭(または下外側)空間は通常、最大かつ最小の血管であり、現代の球後および単発球後神経ブロックのアプローチの好ましい象限です。 鼻下(または下内側)象限は、テノン嚢下の神経ブロックに最も人気があります。 鼻上(または上内側)象限は非常に血管が多いですが、前篩骨神経が含まれています。これは、いくつかの眼形成手術に有用な神経から神経ブロックです(以下の「眼形成神経ブロック」を参照)。

図6 前軌道象限。

テノンのカプセルとサブテノンのスペース

地球の強膜部分は、角膜輪部から視神経の後方に伸びる線維弾性層であるテノンのカプセル(眼球の筋膜鞘としても知られている)に囲まれています。 テノンのカプセルは一般的に薄くなり、加齢とともに強膜への付着が少なくなります。 これは、強膜上空間(サブテノンの空間)と呼ばれる潜在的な空間の境界を定めます。この空間は、流体が注入されると拡張します。 結膜は、眼瞼の下側の粘膜内層として継続するために、眼の円蓋で反射されるまで、眼の前部の強膜を覆っている。 テノンのカプセルは、輪部から約2mmの強膜と融合していることに注意してください。
強膜が見える場合、XNUMXつの層はXNUMXつとして拾いやすくなります。 脳弓に近づくと、結膜はより肉厚になり、テノン嚢下の層とはより明確になります。 これは、サブテノンの手法(qv)の理想的な違反ポイントを特定するのに役立ちます。

軌道内での局所麻酔薬の拡散

コーン内にLA溶液を注入すると、地球と(通常は)すべての外眼筋の麻酔と無動が得られます。 まぶたの眼輪筋への運動神経だけが、顔面神経の上枝から来る眼窩外経路を持っています(VII)。 多くの主要な構造物は筋肉の円錐内に位置しているため、針や注射による怪我のリスクがあります。 これらには、髄膜を覆う視神経、眼窩の血管、および地球に供給する神経が含まれます。 このため、一部の著者は、筋肉の円錐への針の導入を避け、針の挿入を円錐外の空間に限定することを提案しています。

主な外科的考慮事項

あなたの外科医を知ることは重要です。 適切な局所麻酔技術を選択するには、外科的処置だけでなく、外科医の個人的な好みも理解する必要があります。

無動症

無動症の要件は、手順(以下を参照)と外科医によって異なります。 目の赤道の後ろに神経ブロックがあるため、無動症の可能性を改善するには、一般に、より多くの量、より多くの時間、またはヒアルロニダーゼ30の追加が必要です(以下の「局所麻酔薬および補助薬の選択」を参照)。

一次位置と「軸上」位置

すべての外眼筋の完全な不全麻痺は、目を「一次」または「中立」の位置にします。 通常、これは、瞳孔が手術用顕微鏡の軸に位置合わせされている外科医に対応します(つまり、外科医は、手術野の理想的な「軸上」ビューを持っています)。 ただし、不完全な運動神経ブロックの場合、または脊椎の湾曲が大きい患者や横になることができない患者の場合、ブロックされた眼の「静止」位置は軸上ビューに対応しない場合があります。 このため、多くの外科医は、実際には、特定の患者または特定の手順(線維柱帯切除術、翼状片除去など)に対して完全に可動性のある眼を持ち、患者に顕微鏡の光を見てもらい、それによって眼を「オン」にすることを好みます。軸」または目をそらすことで、地球のより周辺の部分へのより多くのアクセスを可能にします。

注射の体積効果
目の後ろ

眼の赤道の後ろに実質的な注射(> 3 mL)を行うと(眼球周囲、球後、またはテノン嚢下注射)、眼圧が大幅に上昇し、後眼房が前方に押し出され、体積が減少した三日月形の前房になります。 ((図7)。 これは、外科的状態をより困難にする可能性があり、これは(穏やかなデジタル圧力またはウェイトまたはバルーンの適用による)逆圧によってほとんど相殺される可能性がありますが、一部の外科医は「生理学的」前眼部を保持する技術を好み、ほとんどの外科医は好みます軌道に大量の注入物(> 10 mL)を避ける技術。 一方、眼球陥凹が著しい患者では、地球儀を前に出すことで外科的露出を改善できます。

 

図7 () 「生理学的」前眼部。 (B) 球後ボリュームの増加の影響。

「唯一の目」

片方の眼だけに視力がある患者(手術を受けている眼)では、外科医と麻酔医は同様にリスクを嫌い、鋭い針神経ブロックから離れる傾向があります。 視力の喪失を伴わない技術(すなわち、局所的、結膜下、「表面的」なテノン嚢下)が好ましい場合があります。 無動症をよりよく保証する技術は、通常、視神経の麻酔のために一時的な視力喪失を引き起こします。 日帰りの設定では、長時間作用型の薬剤よりも短時間のLA(リドカイン、アーティカインなど)を使用する方が望ましい場合があります。

白内障手術

低侵襲PhE技術は1990年代に普及しました。 PhEプローブは、小さな上XNUMX面(セルフシール)切開を介して挿入されます。 後眼房の内容物は、横方向に挿入された針幅ステープローブを使用して操作されます。 後眼房を空にして洗浄した後、折り畳み可能または注射可能な人工眼内レンズを同じ切開部から挿入します。 必要なのは前眼部の麻酔だけです。 一部の外科医は無動症を必要とします。 他の人(特に離職率の高い外科医)はそうしません。

角膜手術

角膜での最も一般的な手術には、外傷、異物の除去、結膜弁と翼状片の手術、角膜移植手術、そしてますます角膜プロテーゼが含まれます。 これらの手順では、通常、前眼部の麻酔だけで十分です。 ほとんどの外科医は、角膜貫通手術(例えば、外傷、移植、補綴手術、やり直し手順)のために無動を必要としますが、多くの外科医は、眼球線維膜が本質的に無傷のままである翼状片手術を必要としません。 一部の外科医は、翼状片手術で結膜を強膜から分離するのに結膜下麻酔が有用であると考えています。

屈折矯正手術

角膜表面切除、切開屈折矯正手術、および角膜内リング挿入は、通常、局所麻酔下で行われます。 前房を含む屈折矯正手術(例えば、有水晶体眼内レンズの挿入)は、白内障手術と同様の方法で行われます。

緑内障手術。

緑内障濾過手術と線維柱帯切除術はどちらも、前房と結膜下腔の間に瘻孔を作ることを伴います。 この場合も、前眼部のみの麻酔が必要です。 外科医によっては、無動症の必要がある場合とない場合があります。 一部の外科医は、特に経験の浅い手において、外科的サブテノン(または「スニップ」)技術にしばしば伴う結膜の完全性の崩壊を好まない。 さらに、結膜血腫は、線維柱帯切除術の皮弁を妨げる細網内皮細胞を導入する可能性があります。 その結果、一部の緑内障外科医は、これらの手技に眼球周囲麻酔を好みます。 局所麻酔(前房内リドカインありまたはなし)と結膜下麻酔はどちらも、進行性緑内障患者の拍動性眼血流に対する眼窩の後ろまたは周囲への大量注射の潜在的な影響を回避します。 逆説的に、非浸透性緑内障手術(例えば、深部硬化切開術)は、より長く、より困難な手順であり、一般に、無動症を伴うより長い神経ブロックを保証する技術を必要とします。 水性チューブシャントを含む手順は、局所麻酔下で行うことができますが、患者にとってより不快になる傾向があります。
シクロフォトコアギュレーションは、輪部の深部にある毛様体の円周方向の切除です。 アキネジアはこの手順に必須ではありませんが、一部の外科医には好まれる場合があります。 ただし、手順は非常に苦痛になる可能性があるため、適切な鎮痛が不可欠です。 結膜下麻酔は機能しますが、時間が必要です。 テノン嚢下または針神経ブロックは通常、許容できる麻酔をより迅速に提供します。

眼形成手術

眼の軟組織の処置には、眼瞼内反症および外反症などの眼瞼の位置異常の矯正、まぶたの位置異常(眼瞼下垂)、眼瞼下垂手術、眼瞼腫瘍手術、眼瞼再建、眼瞼形成術、涙管手術、眼窩減圧術(例えば、墓病の場合)が含まれる。 、および除核と内臓摘出。 これらの手順の多くは局所浸潤下で実行できますが、特定の麻酔技術についてはこの章の後半で説明します。

外眼筋手術

斜視手術は、全身麻酔下の子供に最も一般的に行われます。 成人では、斜視手術は通常30歳未満の人に行われ、このグループはしばしばストイックに満たない可能性があるため、GAが通常好まれます。 ただし、この手術は局所麻酔下で行うことができます。 無動症は有用ですが、外眼筋を引っ張るのは通常非常に痛みを伴い、眼球心臓反射を誘発する可能性があるため、主な要件は骨格筋の深麻酔です。 局所麻酔下で簡単な縫合糸の調整を行うことができます。

硝子体網膜手術

硝子体切除術および網膜剥離修復(強膜バックルを含む)には、後眼部の麻酔と眼の無動症の両方が必要です。 局所的および結膜下の技術はこれには不十分です。 したがって、テノン嚢下、球後、または球周囲神経ブロックがより適切です。 座屈とその周囲の瘢痕組織の両方が局所麻酔薬の拡散を妨げるため、事前の座屈手術は、どの地域の技術に対しても比較的禁忌です。 ただし、バックルの位置がわかっている場合は、影響を受けていない象限のXNUMXつを介してテノン嚢下の神経ブロックが深くなる可能性があります。 眼内炎の「タップアンドインジェクト」治療は、通常、球後または球周囲神経ブロックを使用して行われます。

オープングローブの怪我

オープングローブ損傷が既知または疑われる患者は、感染、眼球後出血、および眼圧上昇のリスクを回避するために、全身麻酔下で最も頻繁に管理されます。これにより、さらなる損傷が発生する可能性があります。 局所麻酔と鎮静下での修復を提唱する著者がおり、この方法は、貫通性眼損傷と満腹の両方の患者に眼圧を著しく上昇させる可能性のあるスクシニルコリンを使用するというジレンマを回避すると主張しています。 ロクロニウムなどの急速に発症する非脱分極性筋弛緩薬(NDMR)と、NDMR逆転薬であるスガマデクスの幅広い入手可能性により、この問題は大幅に軽減されました。 それにもかかわらず、最近の文献は、硝子体の押し出しのリスクが非常に現実的であり、おそらく慎重に選択された状況では、眼の外傷の場合の代替として局所麻酔を軽視すべきではないことを示唆しているようです。

眼科腫瘍学

眼腫瘍の除去のためのほとんどの手順は、外科医および/または患者の好みに応じて、局所または全身麻酔下で実行することができます。 ただし、定位固定または意図的な低血圧を必要とする手順は、全身麻酔下で実行する必要があります。

麻酔技術

サブテノンの(上強膜)神経ブロックの共通原理

1884年に最初に記述されたサブテノンの麻酔は、局所麻酔薬をテノンのカプセルと強膜の間の潜在的な空間に配置します(図8)。 このスペースは理論的には地球のどの象限からでもアクセスできますが、内側直筋の挿入に遭遇しないように、鼻下結膜の脳弓が最も人気があり、およそ4:30(右目)または7:30(左目)の位置にあります。赤道の下斜筋。

 

図8 テノン嚢下神経ブロック。

外科的アプローチまたは非外科的アプローチのいずれかを使用して(以下を参照)、目的に応じた針またはカニューレを地球の曲線に沿って後方に向けます。 次に、LA溶液の表面注入または深注入を実行できます。 「表面的」またはそれ以上の前方注射(赤道のすぐ先)により、LAは地球の強膜部分の周りに円形に広がり、比較的少ない注射量(通常は3〜5 mL)で地球全体の高品質の鎮痛を保証します。 より多くの量(最大8〜11 mL)を注入すると、LAが外眼筋鞘に広がり、再現性のある無動症が保証されます。

ただし、ボリュームが大きいと結膜浮腫(結膜下のLAの広がり)が発生することが多く、これを解消するには圧迫と眼圧の大幅な上昇が必要です。

一方、「深部」または後方注射は、後方の円錐内および円錐外腔により多くの注射を行い、より少ない量で、結膜浮腫なし、無動(2〜3 mL)、または完全無動(3)で麻酔を達成する可能性が高くなります。 –5 mL)。 「外科的」深部注入技術が現在最も一般的ですが、いくつかのアプローチが説明されています。

鈍いカニューレを使用した外科的(「スニップ」)技術

この技術は、球後麻酔の補足として(または神経ブロックを救助するために)最初に提案されたもので、おそらくテノン嚢下のアプローチの最も一般的なバリエーションです。 局所麻酔後、脳弓近くの鼻下象限にある小さな鉗子で眼球結膜をつかみます。 小さなはさみを使用して、結膜とテノン嚢に小さな開口部を作り、強膜上腔にアクセスします。 同じはさみを使用して、後部テノン嚢下の空間への通路を鈍く切り裂きます。 次に、鈍い金属(例、スティーブンス)またはプラスチック(例、ヘリカ)のカニューレをこのスペースに挿入して、注射を可能にします。
一部の施術者は、表面通路を選択してから、局所麻酔薬を使用して「ハイドロダイセクション」します。 他の人(特に後部手術の場合)は、閉じたはさみを使用して、円錐内空間のできるだけ近くでプローブ解剖することを好みます。 特に高齢者では、カニューレを切開せずにゆっくりと後方に押すことも可能です。 通常のLA注入量は3〜5mLです。 注入量を増やすと(最大11 mL)、無動症の可能性が高くなりますが、必要になることはめったにありません。 この技術の主な利点は、軌道への鋭い針の盲目的な導入を回避するため、その安全性です。 6000例では、重篤な合併症は報告されておらず、結膜下血腫の発生率は7%、結膜下浮腫の発生率は6%でした。 6000人中XNUMX人の患者に結膜下血腫があったため、手術はキャンセルされました。

鈍いカニューレを使用した非外科的技術
結膜を切断すると、長期的な瘢痕化を引き起こす可能性があり、細菌や場合によっては他の異物が侵入するためのポータルが作成されます。 練習すれば、先端が丸い鈍いカニューレ(21ゲージのイーグルラボラトリーズの「トライポート」サブテノンカニューレやスティーブンスカニューレなど)を、事前に切開することなく結膜とテノンの層から導入できます。
これにより、外傷が少なくなり、出血が少なくなり、特に結膜の損傷を最小限に抑える必要がある場合(緑内障手術など)に適しています。

鋭い針による非外科的技術
25ゲージ、25 mm、短い斜角の鋭い針が、結膜の半月状のひだと地球との間の脳弓に、地球に接して導入されます。 針はわずかに内側に移動し、後方に進みます。 10〜15 mmで抵抗がわずかに失われた後(クリック)、LAが注入されます。 この手法(6〜11 mL)で大量を使用すると、従来の眼球周囲麻酔よりも再現性の高い、良好な眼球および眼瞼の無動症が生じます。 ただし、これらは他の技術と比較して大量であり、すべての鋭い針の技術と同様に、針の置き忘れとその後の合併症のリスクを常に念頭に置く必要があることに注意してください。 それにもかかわらず、この技術は合併症のリスクが低く、習得と使用が簡単です。 一連の2000例では、深刻な合併症は発生しませんでした。

即興カニューレテクニック
この歴史的な技術は、特殊なカニューレが広く利用できるようになる前に、一時的に人気がありました。 短い静脈内(IV)カニューレ(18ゲージまたは20ゲージ)は、通常、少量のLA(3〜5 mL)を注入するために使用されました。 それは良い地球の鎮痛を提供しますが、地球と蓋の部分的な無動のみです。 注射によって眼圧がわずかに上昇するだけであり、通常、術前の眼球の圧迫は不要です。 しかし、IVカニューレ挿入の技術とは異なり、テノン嚢を貫通してカニューレを導入する必要があることを考えると、針の置き忘れのリスクにより、この技術の人気が低下しています。

サブテノンの技術の限界
慢性眼性類天疱瘡のように、結膜円蓋が消失した場合、テノン嚢下の技術は不可能かもしれません。 強膜が薄いまたは虚弱であることがわかっている場合(例えば、骨形成不全症または前部ブドウ腫の「青色強膜」)も避ける必要があります。
以前の複数の神経ブロックによって鼻下腔がすでに瘢痕化されている患者、または強膜バックルが所定の位置にある患者、特に円周方向の患者では、アクセスが困難な場合があります。 これらの状況のほとんどでは、代替象限(最も一般的には下側頭)を介してアクセスが可能です。 慢性的な眼の炎症は、結膜が肉厚になり、触ると痛みを伴い、出血しやすくなる可能性があります。 同じ理由で、翼状片を介したアクセスは避ける必要があります。

NYSORAのヒント


Guiseによるサブテノンの神経ブロックの外科的「スニップ」技術
•半強度のヨウ素を使用する:かなりの量の証拠が、これが細菌性眼内炎のリスクを減らすことを示唆しています。
•極から極への「経度の線」にとどまります。内側と下の直腸の間を均等に保ちます。
•ウェストコットはさみを閉じたままにします。最初に必要なのはXNUMX回の切り取りだけです。
•カニューレの先端を強膜に対してしっかりと固定します。オーバーシュートしやすいです。
•さまざまな方向に注射する:注射器をわずかに回転させると、目の後ろに広がるのを助けます。
•翼状片を避ける:翼状片はテノン嚢下の空間へのアクセスをより困難にし、出血します。
•局所麻酔薬を赤道の後方に保つ:逆流を最小限に抑えるために、ウェストコットはさみで作成されたチャネルをできるだけ狭くします。
•注射の速度と力を減らす:速すぎて硬すぎると、患者にとって苦痛になり、結膜浮腫を引き起こす可能性が高くなります。
•結膜浮腫と眼圧の上昇を最小限に抑えるために、5mL未満を使用してください。
•眼圧の劇的なピークを引き起こし、前房出血を引き起こす可能性がある眼マッサージは避けてください。 どちらかといえば、穏やかで安定した圧力の方が優れています。
•強膜バックルに注意してください:下側頭象限は通常透明ですが、外科医に相談してください。 はっきりしない場合で、別の象限を試すことに抵抗がある場合、または重大な瘢痕が予想されるか発生する場合は、別の手法を試してください。

球後麻酔

歴史的に、球後麻酔(RBA)は、眼と眼窩の麻酔のゴールドスタンダードでした。 この手法は通常、筋肉の円錐の内部に少量のLA溶液(3〜5 mL)を注入することで構成されます(を参照)。 図3)。 まばたきを防ぐために顔面神経ブロックが必要になることがあります(以下の「眼形成神経ブロック」を参照)。 その円錐外運動制御のために、上斜筋はしばしば機能を維持し、地球の完全な無動を妨げる可能性があります。 RBAの主な危険性は、地球儀または筋肉円錐の解剖学的構造のXNUMXつに損傷を与えるリスクです。 頂点の近くでは、これらの構造は非常に小さなスペースに詰め込まれ、ジンの腱によって固定されているため、針から離れることができません。

クラシックテクニック(現在は廃止)

アトキンソンの古典的な1936年の説明では、患者は「上下」の方向を見るように求められます。 針は、下眼窩縁の外側25分の35と内側2分の4の間の接合部で、下眼瞼の下の皮膚を通して導入されます。 針は軌道の頂点(わずかに内側と頭側)に向けられ、XNUMX〜XNUMXmmの深さまで進められます。 次に、XNUMX〜XNUMXmLのLA溶液を注入します。 まばたきを防ぐために、追加の顔面神経ブロックが必要になる場合があります。 最も頻繁に使用される技術は、ヴァンリントブロックです(「眼形成神経ブロック」を参照)。

現代の技術

現代の球後神経ブロックは、中立位置にある目で実行されます(図9)。 アトキンソンの「上向き」の視線位置は、Liuetal。 およびUnsöldetal。 この位置は視神経を針の経路の近くに配置するため、視神経損傷のリスクが高まると警告しました。 さらに、視神経は伸ばされており、脇に押しやられるのではなく、針によって簡単に傷つけられる可能性があります。 代替の穿刺部位および特別に設計された曲がったまたは湾曲した針が提案されているが、人気を得ていない。

図9 球後神経ブロック。

RBA:未来はありますか?

テノン嚢下神経ブロックの多様性と人気の高まりを考えると、球後神経ブロックが球周囲神経ブロックよりも好まれる状況がないことを考えると、球後神経ブロックが現代の麻酔科医。

眼周囲麻酔

球周囲麻酔(PBA)では、針が円錐外腔に導入されます(図10)。 古典的な手法では、XNUMX回の注入が行われます。 最初の注射は劣って一時的であり、針はRBA注射の場合と同じ部位に導入されますが、上下の角度は小さくなります。
XNUMX回目の注射は、眼窩の屋根の端の内側XNUMX分のXNUMXと外側XNUMX分のXNUMXの間で、上鼻に行われます(を参照)。 図10).
LAの注入量(6〜12 mL)は、球後注射の場合よりも多くなります。 このより大きなボリュームにより、LAは、遮断される神経が配置されている円錐内空間を含む、軌道のコーパス脂肪全体に広がることができます。 さらに、そのような大きな体積は、眼輪筋の神経ブロックを提供し、追加の眼輪神経ブロックの必要性を回避するために、眼輪へのLAの前方への広がりを可能にする。

図10 眼球周囲神経ブロック:優れたXNUMX回目の注射技術。

PBAのいくつかのバリエーションが説明されています(図11)。 最も一般的なのは、(1)内側眼角注射、(2)涙丘注射、および(3)下側および側頭注射です。

図11 眼球周囲神経ブロック:代替注射部位。

眼球周囲麻酔の原理

シングルインジェクションとマルチインジェクションのテクニック:LAの注入量を増やすと、十分な麻酔が得られます。 追加の注射は必要ありません。 さらに、最初の注射後の解剖学的歪みは、連続注射に関連する合併症のリスクを高める可能性があります。 経験則として、XNUMX回目の注射は、最初の注射で効果的な麻酔が得られなかった場合のサプリメントとしてのみ実行する必要があります。
針挿入部位:上鼻部位からの針の挿入は避けてください。 このレベルでは、眼窩の屋根と地球儀の間の距離が短くなり、理論的には地球儀の穿孔のリスクが高まります。
さらに、針は上斜筋を傷つける可能性があります。 代わりに、鼻下アプローチまたは内側眼角を介したアプローチを使用する必要があります。 針は、涙丘の鼻の蓋の内側接合部に、15mm以下の深さまで厳密に後方に導入されます。 このレベルでは、軌道壁と地球儀の間のスペースは、下側および側頭アプローチのスペースと同じサイズであり、血管がありません。 さらに、穿孔の危険因子を表す解剖学的異常である近視性ブドウ球腫は、地球の鼻側でまれにしか発生しません。

針挿入深さ:針の挿入深さを25mmに制限してください。 地球の後方では、腹直筋が軌道壁と接触しているため、円錐外の空間は完全に消えて仮想になります。 針の挿入深さを増やすと、球周囲注射が球後注射になると予想されます。 いくつかの後部球周囲神経ブロックは、実際には意図しない球後注射です。 これは、球周囲注射を試みた後の視神経損傷のもっともらしい説明です。 さらに、軌道に完全に導入された長い針は、別の危険な領域である軌道の頂点に到達する可能性があります。 針を40mmの深さまで挿入すると、11%の症例で視神経管から直接注射を行うことができます。

針挿入時の痛みを軽減するために細い針(25ゲージ)をお勧めします:短い斜角の針を使用すると、針の挿入(筋肉内または筋肉内の配置)中の抵抗の触覚が向上する可能性があるため、より安全な場合があります。 確かに、死体では、強膜を穿孔するために短い斜角の針でより多くの圧力が必要です。 それにもかかわらず、球周囲神経ブロックの合併症率は低いため、これらは理論上の考慮事項にすぎません。
圧迫を使用して、注射後に上昇する眼圧を下げます:圧迫が神経ブロックの質を高めることは示されていません。 通常、30 mm Hgの圧力を5〜10分間加えるだけで十分です。
すべての場合において、軌道のコーパス脂肪体内でのLAの広がりは、いくぶん予測不可能なままであり、不完全な神経ブロックを防ぐために、より多くの麻酔薬が必要になります。:外科医の無動症の要求に応じて、すべての症例の最大半分で追加の麻酔薬が必要になります。 神経ブロックの有効性の再現性が低いことが、眼球周囲麻酔の主な欠点です。

球後対球後対テノン嚢下の神経ブロック

RBAは伝統的にPBAよりも効果的であると考えられてきました。 ただし、十分な量のLAが注入されると、両方の神経ブロックの成功率は同じように見えます。 これは、円錐内コンパートメントから外部コンパートメントを分離するための筋肉間膜がないことによって説明され、LAの好ましい広がりをもたらします(「機能解剖学」を参照)。 したがって、有効性が類似している場合は、合併症のリスクが低い手法を使用することをお勧めします。 RBAは理論的には合併症のリスクが高いため(たとえば、視神経損傷、脳幹麻酔、眼球後出血。下記の「眼神経ブロックの合併症」を参照)、PBAはRBAよりも好ましいと見なされます。
ただし、他のすべての要件が等しい場合、テノン嚢下の神経ブロックはXNUMXつの神経ブロックの中で最高の安全性プロファイルを提供し、適切な量(補助剤の有無にかかわらず)の経験豊富な開業医によって実行された場合、外科的麻酔と無動の両方を確実に提供できます。 ただし、結膜浮腫、結膜血腫、または結膜の破壊が望ましくない場合、または後部の解剖学的構造が深刻に異常である場合、この手法は適切でない可能性があります。
意見とデータの多様性は、少なくともこの著者にとって、これらの神経ブロックのいずれかの個々の有効性は、オペレーターに大きく依存していることを示唆しています。 かなりの程度まで、それらの安全性プロファイルに関しても同じことが言えます。

視神経ブロックの合併症

深刻な合併症の主な原因は、針の置き忘れです。 一部の解剖学的特徴は合併症のリスクを高める可能性がありますが、主なリスク要因は、オペレーターの知識が不十分で経験が限られていることです。 ただし、眼球後出血や眼球心臓反射などの合併症は、最も経験豊富な開業医でも発生する可能性があることに注意してください。 一般的な合併症の兆候、症状、およびメカニズムの提示は、 テーブル1 及び 2.

表1 球後麻酔の合併症の兆候、症状、およびメカニズム。

合併症徴候と症状合併症のメカニズム
接眼レンズ
グローブミシン目眼の痛み、眼内出血、落ち着きのなさ直接的な外傷:近視眼、後部ブドウ腫、反復
注射
球後
出血
結膜下またはまぶたの斑状出血、眼球突出の痛みの増加、および/または眼圧の増加直接的な外傷(動脈または静脈)
視神経の損傷視力低下、早期視神経乳頭腫脹の可能性、後期視神経乳頭蒼白神経または血管への直接損傷、血管閉塞
全身の
動脈内
注射
心肺停止、けいれん内頸動脈への逆流と中脳構造へのアクセス
視神経鞘
注射
脳幹麻酔:興奮、眼瞼下垂、散瞳性嚥下障害、めまい、錯乱、対側眼筋麻痺、喪失
意識、呼吸抑制/心停止、心臓の
逮捕
硬膜下またはくも膜下注射
眼心臓反射徐脈、その他の不整脈、心静止迷走神経を介して遠心性弧を伴う第四脳室の床への三叉神経(求心性、弧)

表2 球後麻酔の他の合併症。

合併症
コメント
結膜浮腫(結膜下浮腫)
通常、懸念は最小限です。 圧力で消えます。
静脈出血
通常は穏やかで、見苦しいですが、簡単に制御できます。
動脈出血劇的な可能性があり、眼球突出、広範な結膜下および眼瞼血腫、および眼圧の劇的な増加を引き起こします。 これは視力を脅かす合併症です。失明を防ぐために眼窩減圧術(例、側方カンソトミー/カンソリシス)が必要になる場合があるため、すぐに外科医に知らせてください。 通常、手術の延期を引き起こします。
グローブミシン目長く近視の目で発生する可能性が高いです。 長い目は強膜が薄く、輪郭が不規則(staphylomata)である可能性があります。 針は地球儀に接線方向に挿入され、地球儀を回転させることなく軌道脂肪内を自由に移動する必要があります。
視神経の損傷直接的な外傷、神経鞘への注射、または注射に対する圧力の虚血性の結果の結果。
視力の低下通常、ブロックの解決で解決しますが、特に進行性緑内障の患者では、「拭き取り」に注意してください(「局所麻酔薬および補助薬の選択」を参照)。
筋毒性筋肉への直接注射または高濃度のLAの使用に続く可能性があります(おそらく現在認識されているよりも一般的です;通常は外科的回復期に解決します)。
全身合併症球後ブロック中のくも膜下注射は、呼吸停止の原因となる可能性があります。
大発作、意識喪失、呼吸抑制または心停止これらの合併症は、全身のLA毒性、視神経鞘へのLAの注射(および脳幹への注射)、または逆行性動脈流に起因する可能性があります。
肺水腫レア; メカニズムはよくわかっていません。
エピネフリンへの反応多くの場合、不適切に「エピネフリン毒性」と呼ばれます。 高血圧、狭心症、または不整脈のある患者では、LAを注射するエピネフリンの量を減らす必要があります。
眼心臓反射、血管迷走反応プレゼンテーションと管理については、テキストを参照してください。
アレルギー反応アミド型LAでは非常にまれです。 動物由来のヒアルロニダーゼでより一般的です。

中枢神経系の合併症

中枢神経系の眼神経ブロックの合併症は、XNUMXつの異なるメカニズムによる針神経ブロックの後に発生する可能性があります。
1.意図しない 動脈内注射 眼動脈から前大脳動脈または内頸動脈までの血流を逆転させる可能性があり70、その結果、わずか4mLの注入量で発作を引き起こす可能性があります。 開存気道を維持することによる対症療法; 酸素化を提供する; 少量のベンゾジアゼピン、プロポフォール、またはバルビツール酸塩で発作活動を廃止することは通常適切であり、後遺症なしで迅速な回復をもたらします。
2.意図しない くも膜下注射 視神経の硬膜鞘の穿刺を介して、または視神経管を介して直接、部分的または全体的な脳幹麻酔をもたらす。 Katsevetal。 患者の最大40%で、11mmの針で軌道の頂点に到達できることが示されています。 脳幹に向かって広がるLAの用量と量に応じて、 くも膜下注射 両側神経ブロックにつながる可能性があります。 交感神経の活性化、混乱、落ち着きのなさを伴う脳神経麻痺; または、四肢麻痺、動脈性低血圧、徐脈、そして最終的には呼吸停止を伴う脊髄くも膜下麻酔。 対症療法(酸素、昇圧剤、および必要に応じて気管挿管と換気)は、脊髄神経ブロックが摩耗した後の完全な回復を可能にする必要があります
(数時間)。
意図しない 地球のミシン目 破裂は、視神経ブロックの最も壊滅的な合併症です。 特に診断が遅れる場合、予後は不良です。 発生率は1人に350人から7人に50,000人の間です。 主な危険因子には、オペレーターの不十分な経験と非常に近視の眼(すなわち、長い眼球)が含まれます。 50,000のケースの研究で、EdgeとNavonは次のことを観察しました。 近視性ブドウ腫 重大な危険因子でした。 これは、孤立した高近視はそれ自体は危険因子ではないかもしれないが、近視眼でのみブドウ球腫が発生するように見えるため、交絡因子として作用することを示唆している。 VohraとGoodは、Bモード超音波で、わずかに近視の眼よりも高度の近視の眼の方がブドウ球腫の可能性が高いことを観察しました。 さらに、ブドウ球腫は、地球の後極(RBA後の穿孔を説明する)または地球の下部領域(眼球周囲および球後の両方で、下および側頭穿刺後の穿孔を説明する)でより頻繁に発見されました。 結果として、少なくとも近視の患者では、そしてせいぜいすべての患者で、地球の軸方向の長さの超音波測定(生物測定)が利用可能であるはずです。 高度近視眼(軸長が26mmを超える)の場合、針神経ブロックは眼球穿孔のリスクを高める可能性があり、テノン嚢下または局所神経ブロックが好ましい。 眼球穿孔の異常な原因には、眼窩下神経ブロックの置き忘れ(「眼形成神経ブロック」を参照)およびプロポフォール鎮静下でくしゃみをする患者(「鎮静」を参照)が含まれます。

外眼筋損傷

外眼筋の損傷は複視や眼瞼下垂を引き起こす可能性があります。 筋肉内血腫をもたらす針による直接損傷、筋肉鞘への注射の結果としての高圧、または直接的なLA筋毒性を含む、いくつかのメカニズムが関与する可能性があります。

直接的な外眼筋毒性

高濃度のアミド型局所麻酔薬、特にブピバカインが骨格筋にミオトキシン変化を引き起こすことが以前から知られていました。 外眼筋は特に影響を受けやすいようであり、白内障手術後の持続性複視の多くの症例報告はこれに起因しています。 しかし、今日まで、眼神経ブロック後の骨格筋機能の正式な臨床評価は行われていません。 サルでは、0.75%のブピバカイン球後神経ブロックは通常、14日でピークに達し、27日までに大部分が解消されるミオパチー反応を引き起こします。 ウサギでは、ブピバカインの筋毒性は濃度に依存しているようであり、0.75%の溶液は広範囲で長期的な損傷を引き起こしますが、0.19%は短期または長期の損傷の兆候をほとんど示しません。 エピネフリンを含むリドカイン溶液は、ラットとヒトの両方で、単純なリドカインよりも骨格筋にかなり大きな損傷を引き起こします。 実際、ヒトでは、斜視を治療するために、眼の筋肉のブピバカイン毒性が意図的に誘発されています。 怪我はXNUMXつのステップで進行します。最初に、筋肉が麻痺します。 第二に、筋肉は回復しているようです。 そして第三に、収縮性過形成が発症します。
症例報告と種を超えた印象的で一貫した病理学的証拠を考えると、毎年何千もの視神経ブロックが行われていることを考えると、この現象がより臨床的に明らかではないことは驚くべきことです。 術後の痛みがミオパチーの変化を覆い隠す可能性があり、目の不快感や機能障害は他の原因ではなく手術に容易に起因することが提案されています。 さらに、動物の証拠は、ほとんどの場合、完全な組織再生を伴う急速な回復がある可能性が高いことを示唆しています。 別の動物実験では、大腿神経ブロックによって誘発された骨格筋の損傷は、年配のラットよりも若いラットの方が深刻であったため、おそらく年配の人間も感受性が低くなっています。
限られた入手可能な証拠に基づくと、外眼筋毒性は、一般的に認識されている眼の赤道の後ろのボリューム神経ブロックのより頻繁な付随物であり、濃度依存性であり、ブピバカインで発生する可能性が高いようですが、関連する患者集団における臨床的に重大な悪影響は、通常(常にではないが)手術の治癒の時間枠内で完全に解決する。

NYSORAのヒント

眼球後出血
•眼球後出血は通常、不注意による動脈穿刺によって引き起こされます。 網膜灌流を脅かす可能性のある圧迫性血腫を引き起こす可能性があります。
•出血時には、眼圧を監視し、網膜中心動脈灌流を維持するための適切な措置を講じることができる眼科医を同席させることが不可欠です。 短期間でも灌流が不足すると、永続的で壊滅的な視力喪失につながる可能性があります。
•外科的減圧が必要な場合がありますが、ほとんどの場合、手術は延期するだけで済みます。
•球後注射と球後注射の両方の後に、静脈穿刺が発生する可能性があります。 それは非圧迫性血腫を引き起こし、その結果ははるかに軽度であるため、ほとんどの場合、手術を継続することができます。
•抗凝固薬(アスピリンや同様の薬を含む)を服用している患者の場合、出血のリスクを最小限に抑えるために、テノン嚢下麻酔または局所麻酔を検討してください。

視神経外傷

針による直接的な視神経の外傷はまれですが、失明を引き起こすため深刻です。 コンピュータ断層撮影画像は通常、神経内血腫によって引き起こされる視神経の拡大を示しています。

サマリー

全体として、合併症の可能性は1%〜3%であり、計画された手術の延期が必要になることがよくあります。 患者がすぐに蘇生されない場合、いくつかの合併症は生命を脅かす可能性があるため、麻酔科医が患者を周術期に監視するために立ち会うことをお勧めします。

NYSORAのヒント

眼心臓反射
•外眼筋への牽引、地球への圧力、球後神経ブロック、眼の外傷、除核後の残存組織への圧力など、眼窩内または眼窩周辺のさまざまな刺激による徐脈。
•また、心室性頻脈や(まれに)心静止を含む他の不整脈を引き起こします。
•関連する神経経路は、三叉神経(求心性)と迷走神経(遠心性)の枝です。 主に眼神経の刺激に関連していますが、三叉神経のどの枝でも発生する可能性があります。
•発生率は子供で最も高くなります(アトロピンによる前治療なしで最大90%)。
•小児の予防には、手術前のアトロピン0.02 mg/kgまたはグリコピロレート0.01mg/kgが適応となります。
•筋肉内アトロピンは、発症が遅れるため有用ではありません。
•成人の予防は適応とされていません。
•徐脈の治療には、刺激の除去または刺激の停止を外科医に求めること、静脈内抗コリン作用薬(例えば、アトロピン5-10 mcg/kgまたはグリコピロレート2.5-5mcg/ kg)の開始、および麻酔深度のチェック(GAが使用される場合)が含まれます。 )。

局所麻酔

LA点眼薬の点眼は角膜麻酔を提供し、PhEによる白内障手術を可能にします(図12)。 この技術は、実行が迅速かつ簡単であり、針技術の潜在的な危険を回避します。 この技術の短期間に関連する無動症および眼圧制御の欠如は、手術を危険にさらす可能性があることが示唆されている90。しかし、この観察は、この技術の人気の高まりを低下させたようには見えない。 多くの米国の外科医は、90%以上の症例で日常的なPhEに局所麻酔を好むようです。
それにもかかわらず、局所麻酔の使用は、協力的な患者の経験豊富な外科医によって実行される複雑でない手順に限定されるべきです。 PhEが技術的に利用できない世界の一部、およびPhEが実行可能でないいくつかの特定の適応症では、完全な無動症が依然として必要であり、局所麻酔の使用は疑わしい場合があります。
患者が実際に何を好むかについては、相反する報告があります。 Boezaartは、局所アプローチでは麻酔が不完全である可能性があるため、片方の眼に対してこれらの技術の71つをランダムに受け、もう一方の眼に対して別の技術をランダムに受けた患者は、局所技術よりも球後麻酔を好んだと報告しています(10%対XNUMX%)。

図12局所麻酔。

患者は、局所麻酔と比較して、球後またはテノン嚢下麻酔下での術中不快感が少ないと一貫して報告しています。 一方、趙らによるメタアナリシス。 患者は、針神経ブロックよりも局所麻酔を圧倒的に好むと報告し、同じ集団の患者が針神経ブロックと比較して局所麻酔下でより多くの術中不快感を報告したにもかかわらず、「針の恐怖」を主な理由として挙げた。 一部の経験豊富な手では、選択された症例では局所麻酔ほど効果的な麻酔はまったくないようです。
LAの前房内注射は、局所的アプローチで鎮痛を実質的に増強するように思われる。 これは、手術の開始時または手術中に少量(0.1 mL)のLAを前房に注入することで構成されます。 前房内麻酔薬は防腐剤を含まないものでなければなりません。 再生できない角膜内皮に対するLAの毒性効果についていくつかの懸念が表明されています。 しかし、前房内注射の安全性は今では十分に確立されているようです。 一部の著者は、単純な局所麻酔と比較した場合の鎮痛効果に疑問を呈しており、実際、鎮痛の程度は前房内LA濃度とは相関していないようです。 それにもかかわらず、局所麻酔と前房内麻酔の組み合わせは、現在、米国の眼科医によって最も好まれている技術です。
LAに浸したスポンジを結膜円蓋に挿入することが提案されています。 点眼薬の代わりにリドカインゼリーを使用すると、前眼部の鎮痛の質が向上するようであり、局所麻酔下での患者の快適さを改善するために非常に人気があります。

局所麻酔薬の直接角膜上皮毒性

動物実験から、事実上すべての局所麻酔薬の反復適用が、可逆的な角膜肥厚および混濁を含む、肉眼で明らかなある程度の一過性の角膜上皮毒性を引き起こすことが以前から知られている。 変化は、単一の局所塗布でも明らかである可能性があり、これらは回復するのにXNUMX時間以上かかる場合があります。 人間では、局所麻酔薬の乱用は、アーク溶接工や金属加工業者の間で、さらには屈折角膜切除後に「コンフォートドロップ」を使いすぎた患者でも、重度の角膜症の既知の原因です。
一過性の角膜浮腫は、局所ロピバカインまたはリドカインの下で白内障手術を受けている患者で認められています。 フェルナンデス等。 局所レボブピバカインまたはリドカイン下での白内障手術の翌日に細隙灯検査によって角膜上皮の状態をレビューしました。 彼らは、患者の17〜22%に軽度の上皮変化が見られ、2.4〜5.8%に重大な上皮損傷(点状)の兆候が見られました。 ただし、これらの変更がどのように、いつ、または解決されたかについてのデータは提供されていません。
それにもかかわらず、今日まで、眼科手術のための局所麻酔の日常的な投与に関連する重度の角膜症の症例は報告されていません。 実践者は自分の好みを確認するためにどのデータがあるかを解釈する可能性があるため、現在のハードな臨床データの相対的な不足は、大陸全体の実践の多様性を部分的に説明している可能性があります。 この技術の人気が高まっていることを考えると(特に米国で)、外眼筋毒性に関しては、臨床的に重要な影響は一過性であり、回復期の手術の影響によって隠されたり、起因したりする可能性があります。

結膜下麻酔

LAの結膜下注射は、多くの麻酔科医には比較的なじみのない技術であり、無動症を伴わずに前眼部の麻酔を提供します。 「周縁」麻酔としても知られ、事実上、強膜上注射の一種であり、「非常に前方」または「非常に表面的な」テノン嚢下神経ブロックと考えることもできます。 この神経ブロックは、白内障、翼状片、および表在性緑内障の手術に役立ちます。 27滴の局所麻酔薬で前処理した後、細口(30〜5ゲージ)の針を使用して、角膜輪部から少なくとも8〜XNUMX mmの側頭上または下側頭結膜を持ち上げます(図13)。 手術用顕微鏡またはルーペを使用して、結膜血管および血腫を回避することができます。 針が結膜の下にあると、0.5〜0.8 mLの局所麻酔薬が結膜浮腫を引き起こします。結膜浮腫は、指または目的に応じた重りまたはバルーンを使用して、穏やかで一定の圧力で分散されます。 ヒアルロニダーゼは、溶液の拡散と結膜浮腫の分散を助けるために加えることができます。 球後注射と比較して、この技術は痛みが少なく、白内障手術中の補助麻酔の必要性を減らします。 超側頭結膜への注射は、下側頭結膜への注射よりも痛みが少ないようです。 結膜下注射は、房水に局所麻酔薬の信頼できる実質的な濃度をもたらします。

図13 結膜下ブロック。

破砕性神経ブロック

多くの眼形成手順(図14)局所麻酔下で行うことができます。 しかし、顔の敏感な神経支配を考えると、これらの神経ブロックは、非常にストイックな患者を除いて、ある種の一時的な深い鎮静(例えば、少量のプロポフォールの静脈内投与)の下で最もよく実行されます。 また、個々の神経の標的ブロックは有用ですが、感覚供給の重要な重複があることが多いことにも注意してください。 提案された手術創の部位と程度によっては、複数のタイプの神経ブロックが必要になる場合があり、補足的な局所浸潤が必要になる場合があります。 ほとんどの眼形成外科医はこれにかなり慣れています。

図14 眼形成神経ブロックのランドマーク。

上眼瞼と下眼瞼の神経ブロック

上部および下部眼瞼形成術および外反修復などの手順は、手術用蓋の基部の穏やかな皮下局所浸潤の下で行うことができます。 特定の手順では、外科医が深い鎮静下でまぶたを裏返し、半月状のひだの遠位に浸潤する必要があります。

顔面神経ブロック

時折、眼科手術中の過度のまばたきを防ぐために、顔面神経の眼周囲枝の神経ブロックが必要になります。 古典的なアプローチには、ヴァンリントとオブライエンのテクニックが含まれます。 アトキンソンは修正された技術を説明しました、その変形はおそらく今日最も人気があります。 局所麻酔薬の小疱は、より遠位のヴァンリントとより近位のオブライエンアプローチの位置の間のどこかにある外側眼角のレベルで、軌道の外側縁の外側約2〜3cmに隆起しています。 次に、局所浸潤の5つの半径がこの点から上下に注入され、顔面神経の線維を捕らえる「V」を形成します。 通常、合計XNUMXmLで十分です。

滑車上/眼窩上神経ブロック

眼窩上神経および滑車上神経の神経ブロック、眼神経の枝は、眉毛のすぐ上または真上にある上眼瞼領域を含む処置に有用です。 眼窩上ノッチは、通常、眼窩上縁の内側部分に沿って正中線から約2〜3 cmの位置で、通常は患者の瞳孔に沿って感じることができます。 知覚異常は、このノッチを押すことによって誘発されることがよくあります。 ここでの2mLの局所麻酔薬は、眉毛、上まぶた、および下額のすぐ周りの領域にいくらかの麻酔を提供する必要があります。 ただし、通常は、ノッチから正中線まで、横方向に約2〜3 cmの浸潤の内側バンド(追加の1〜2 mL)を実行して滑車上神経を神経ブロックし、別の孔。

眼窩下神経ブロック

上顎神経の主要な枝である眼窩下神経は、下眼瞼と眼窩の床に感覚を供給します。 それは、瞳孔と眼窩上ノッチの両方に沿って、下眼窩縁のすぐ下に確実に見られる眼窩下孔を通して顔に現れます。 この時点での局所麻酔薬の量は通常2〜3mLで十分です。 この神経ブロックへの従来のアプローチでは、針は眼窩下管の方向に合わせるためにわずかに上向きに向けられます。 ただし、この手法では、不注意による地球への侵入が少なくともXNUMX件報告されていることに注意してください。

鼻毛様体/滑車下/前篩骨神経ブロック

鼻涙神経は眼神経の枝であり、その気管内および前胸腺枝を介して、眼窩の内壁、近位涙嚢、近位鼻涙管、鼻腔の粘膜、および多くの鼻の皮膚。 この神経は、2〜3 mLの局所麻酔薬の注射により、鼻梁とほぼ一致する軌道の内壁に平行な細いゲージの針を約25mmの深さまで垂直に挿入することによって遮断されます。 これは、前篩骨神経が眼窩を出る孔に対応します。 眼窩壁はこのレベルでは薄いため、針が注射点まで自由に下降することが重要です。また、篩骨洞、さらには蝶形骨洞の穿孔も可能です。

涙管手術のための局所麻酔

涙腺膀胱瘻造設術および涙腺装置を含む他の手技のための局所麻酔は、鼻腔の局所麻酔(前部および後部エトモイド、スフェノパラチン、および鼻口蓋神経の鼻枝)、鼻繊毛神経ブロック、眼窩下神経の組み合わせを使用して可能です。ブロック、および内側眼窩のレベルから眼窩下孔のレベルまでの鼻の基部に沿った皮下浸潤の短いバンド。

術後鎮痛のための眼神経ブロックの使用

術後の痛みの治療法として、局所麻酔、特にテノン嚢下神経ブロックが提案されています122。ただし、これは前眼部手術には必要ありません。通常、術後の不快感は最小限に抑えられます。

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術後の痛み
•白内障手術後に発生する重大な痛みは異常であり、眼圧の上昇、重度の炎症、または感染症の疑いを引き起こすはずです。 眼科医が目を検査する必要があります。
•術後の痛みは、後眼部手術後に発生する可能性が高くなります。 術中の麻酔を改善し、術後の局所鎮痛を延長し、難治性の眼痛を治療するために、内在する球後、球周囲、またはテノン嚢下カテーテルの使用が提案されている。

局所麻酔薬および補助薬の選択

利用可能なすべてのLAは、単独で、または3つの薬剤の組み合わせとして、眼の神経ブロックに使用されています。 最も頻繁に使用される注射されたLAは、リドカイン、ブピバカイン、ロピバカイン、メピバカイン、またはこれら11つの組み合わせです。 LAの選択は、薬物の薬理学的特性と入手可能性に基づいて行う必要があります。主な考慮事項は、鎮痛(ロピバカイン、ブピバカイン)または無動症の迅速な発症(リドカイン、メピバカイン)、長期効果、または術後の残存神経ブロックの要件です。 (より高い濃度)。 LAの注入量は通常少量(XNUMX〜XNUMX mL)であるため、全身毒性は大きな問題ではありません。
セプトカイン (アーティカイン)は比較的新しいアミド型LAであり、歯科で一般的に使用されており、眼の神経ブロックで緊急に使用されます。 それは、球周囲およびテノン嚢下の神経ブロックにおけるブピバカイン/リドカイン製剤よりも早く発症し、他のLAよりも組織を介して拡散しやすいように見えるため、しばしばより高密度の神経ブロックをもたらします。 少なくとも歯科麻酔では、4%以上のアーティカインの臨床的利点はないようです。 動物実験におけるその神経毒性の可能性についての懸念にもかかわらず、それが他の高濃度LAよりも毒性が高いという決定的な証拠はないようです。
ヒアルロニダーゼ は、結合組織を介した局所麻酔薬の拡散を促進するために広く使用されている酵素であり、それによって眼の局所麻酔の開始率と成功率の両方を改善します。 別の利点は、おそらくそのより速い広がりのためにLA筋毒性を制限することによって、その使用に関連する術後斜視の発生率が減少することです。
一部の著者は、無動症の改善におけるヒアルロニダーゼの真の利点についてあまり自信がありません。 そのアレルゲンの可能性についても重大な懸念があります。 ただし、これらは、従来の動物由来のヒアルロニダーゼに固有の不純物が原因である可能性があります。 新しいヒト組換え製品は、より強力であるだけでなく、酵素の純度が高く、過敏反応がほとんどないことが示されています。 無動症の必要性が緩和されるにつれて、ヒアルロニダーゼなどのアジュバントはあまり人気がなくなってきているように思われる。 それにもかかわらず、無動症が必要とされる状況では、ヒアルロニダーゼは依然として重要な役割を果たしている可能性があります。
α2-アドレナリン作動薬は、緑内障の眼圧を低下させる局所薬剤として眼科医によく知られています。
クロニジン 一連の眼神経ブロックのLAに追加すると、術中麻酔と術後鎮痛を強化することが示されています。 1 mcg / kgの用量では、クロニジンは低血圧や過度の鎮静などの全身性有害事象の発生率を増加させません。 さらに、術中の動脈性高血圧の予防と眼圧の低下に役立つ可能性があります。 デクスメデトミジンより選択性の高いα2アゴニストである、は、テノン嚢下神経ブロックを含む末梢神経ブロックの効果的なアジュバントとしてますます使用されています。 α2アゴニストの添加は、LAの低濃度での外科的麻酔を可能にし、それによって制限する可能性があることが提案されています。
LA誘発性筋毒性。 これまでのα2アジュバントに関するすべての研究は比較的力が弱く、これは有望な研究分野ですが、かなり大きなサンプルサイズが必要であることに注意する必要があります。 エピネフリン 時々目の神経ブロックの期間を増やすために使用されます。 しかし、長時間作用型LAの利用可能性と、その後の網膜虚血を伴う血管痙攣の恐れにより、その使用は減少しています。 「ワイプアウト」(眼の病理とは明らかに関係のない突然の完全な失明)は、特に緑内障患者では、まれですが深刻なリスクです。 エピネフリンを含むLA溶液は、寄与因子として関係しているとされています。
アルカリ化 注射中の痛みを軽減し、神経ブロックの発症を促進するために、局所麻酔薬の解決策が提案されています。 ただし、その有効性は証明されていません。 他の補助剤が提案されているが、人気を得ていない。 筋弛緩薬の少量投与は無動症を増強する可能性がありますが、全身作用の潜在的なリスクについて懸念が表明されています。
オピオイドは、全身投与よりも局所眼科経路を介した方が効率的ではないようです。
LAを温めると、注射時の痛みが軽減され、神経ブロックの効果が高まる可能性がありますが、これらの利点は臨床的には関連性がないようです。

誰が目の神経ブロックを実行する必要がありますか?

1980年代以降、麻酔科医は、以前は外科医によって行われていた眼の神経ブロックにますます関与するようになりました。 ただし、一部の国では、麻酔科医が利用できず、外科医は神経ブロックを自分で管理する必要があります。 他の国では、外科医が神経ブロックを行うため、麻酔科医は麻酔ケアのみを監視します。 多くの先進国(フランスやオーストラリアなど)では、麻酔科医が眼の神経ブロックの管理を担当することがよくあります。 同じことがイギリスにも当てはまりました。 しかし、最近のコストの制約により、管理者は全身麻酔を必要としない選択的眼科手術における麻酔科医の役割を再考することを余儀なくされています。 現在、外科医ではなく麻酔科医に眼神経ブロックを実施させる、あるいは麻酔科医を同席させる方がこの患者集団にとってより安全であるという考えを支持または反駁する確固たるデータはありません。 ただし、入手可能な文献は、適切なトレーニングを行うことで、麻酔科医が他の局所麻酔技術と同じ程度の安全性で眼神経ブロックを実行できることを示唆しています。 経験豊富な人が神経ブロックを行い、別の人が手術を行う方が時間効率が高く、生命を脅かす合併症が発生した場合に蘇生法に熟練した人がいることには理論上の利点があります(当然のことながら、これはいつでも実際の利点になります)。そのような合併症が発生します)。

眼神経ブロックを受けている患者の周術期管理

患者の選択と評価

眼科手術を受けている高齢の患者は、糖尿病、高血圧、冠状動脈疾患、または心臓機能不全などの併存疾患を頻繁に抱えています。 共存する病状が合理的に十分に管理されていることを確認するために、術前評価を定期的に行う必要があります。 局所眼科麻酔に関連する罹患率と死亡率が低いにもかかわらず、患者は手術の適格性について注意深くスクリーニングされるべきです。 重度の後弯症または脊柱側弯症の患者は、顕微鏡手術に明らかな実際的な問題を引き起こします。 心臓または呼吸不全、神経疾患、または認知症のために必要な期間横になることができないかもしれない患者も挑戦的です。 一度ドレープすると、重度の難聴の患者は、術前に注意深くブリーフィングしない限り、術中のコマンドに応答できない場合があります。

患者への説明

過度の鎮静の潜在的な問題を考えると(以下を参照)、共感的でインタラクティブな術前ブリーフィングは、不安を軽減し、眼科手術中の協力を最適化するための有用なツールです。 患者は、彼らに何が行われるか、彼らが経験する可能性が高いこと、そして彼らが手術中に何をするように求められるかについて、彼らの理解のレベルに適した言語で明確な説明を与えられるべきです。

監視

術中モニタリングには、基本的なモニタリング(すなわち、心電図、パルスオキシメトリ、および自動化された非侵襲的血圧測定)を含める必要があります。 侵襲的な麻酔技術には血管内アクセスが必要です。

鎮静状態

眼科手術(白内障手術など)は、周術期の罹患率と死亡率のリスクが低くなります。 眼の神経ブロックは、重度の鎮静が回避されれば、眼科手術に使用される全身麻酔よりも周術期の罹患率が低くなります。 LAの下での眼科手術中に不安と残存痛が頻繁に発生します。 完全な不動が必要であり、頭にドレープが存在すると、患者の不安が高まり、気道へのアクセスが損なわれます。 患者は、自由な呼吸を可能にするのに十分なスペースを確保して、可能な限り快適に配置する必要があります。 不安や痛みを抑えるために、適切な量の鎮静剤を使用した術中の鎮静剤を使用することができます。 ただし、過度の鎮静は、落ち着きのなさ、睡眠、いびき、または呼吸抑制につながる可能性があり、気道へのアクセスがない場合、重大な術中の課題を引き起こします。 意味のある患者との接触を維持することは、手術の進行中に混乱した患者や戦闘的な患者に発生する可能性のある災害を回避するために最も重要です。
プロポフォール鎮静下で行われる眼の針神経ブロックに関連する別の興味深く危険な現象は、注射中に最大XNUMX分のXNUMXの患者に発生する可能性のある不随意のくしゃみです。 この反応は、偶発的な地球の穿孔につながる可能性があるため、視力を脅かします。 男性の患者、光性くしゃみ(明るい光や日光に突然さらされるくしゃみ)の病歴がある患者、より深い鎮静下にある患者、またはミダゾラムを同時に投与されている患者で発生する可能性が高くなります。 レミフェンタニル鎮静を伴う、または鎮静を全く伴わない神経ブロックを受けている患者では発生しないようです。 この現象を認識していると、くしゃみが差し迫っている場合に神経ブロック針をすぐに抜く準備が整い、現在の鎮静法を再考する可能性があります。 選択性の高いαアゴニストであるデクスメデトミジンは、眼科手術を含むさまざまな臨床現場で鎮静剤として人気を集めています。

眼神経ブロックを受けている患者は断食する必要がありますか?

局所的、局所的、または局所的な神経ブロックの下で処置を受けている患者のための絶食の実践は、近年進化を遂げてきた。 公共部門の医療行為の複雑な機械では、善意のある伝統的な「真夜中からのNPO」の教義により、患者は12時間を超えて断食することがよくあります。 術後の悪心嘔吐の可能性が高まることに加えて、不適切に長時間の絶食は、不快感や悩み、脱水症や代謝障害を引き起こす可能性があり、そのすべてが患者(特に子供や高齢者)を落ち着かなく非協力的にする可能性があります。 さらに、外科的処置の前に絶食するという明らかな理論的症例がありますが、白内障手術中の局所麻酔下での誤嚥の症例は報告されていません。 英国で学んだ大学の共同見解は、鎮静剤なしで眼科手術を受けている患者には、一般的に断食は必要ないというものです。 さらに、少なくとも0.5つの経験豊富な眼科センターが、2人以上の絶食していない患者に「賢明な用量」(5000〜XNUMX mg)のIVミダゾラムの下で神経ブロックを行いました。 それにもかかわらず、神経ブロックを実行するため、または手術中に短時間であるが、深い鎮静または全身麻酔が必要であると予想される場合、標準的な術前絶食は依然として賢明な前提条件であり、必要に応じて、全身的措置を検討する必要があります。不適切に長時間の絶食を最小限に抑えます。 絶食が日常的に必要とされない場合、問題のある患者のごく一部が絶食せずに手術に参加しますが、手術室に入ると深い鎮静の必要性が明らかになります。 個々の機関は、この現象の蔓延を監査し、それに応じて費用とリスクと利益の決定を下す必要があります。 包括的で思いやりのある術前の患者ブリーフィングは、この問題を最小限に抑える上で重要な役割を果たす可能性があります。

眼神経ブロックを受けている患者には静脈内アクセスが必要ですか?

近年、多くのセンター、特にオフィスベースの眼科手術を行うセンターは、手術が「針なし」麻酔(すなわち、局所麻酔またはテノン嚢下神経)の下で行われるという条件で、すべての外科手術のIVアクセスを確保するという従来の要件を放棄しました。ブロック)。 英国の王立麻酔医院と王立眼科医院の共同声明によると、「静脈内アクセスは…眼球周囲および球後神経ブロックに不可欠であり、術中鎮静が使用される場合」および「長期/複雑な症例に推奨されます。 -テノンの神経ブロック、および全身の健康状態が悪い患者。」 これに関連して、著者は以下の観察を行うことでGuiseに同意します。(1)局所麻酔下でも、患者は非常に短い通知で鎮静を必要とする場合があります。 (2)血管迷走神経反応およびその他の不整脈反応も発生する可能性がありますが、その場合、すでにその場でのIVアクセスは患者と蘇生者の両方にとって有益です。 (3)IVカニューレ挿入の経験者(麻酔科医など)が出席していれば、それは慎重な臨床的予防策であり、実際の問題はありません。

眼の神経ブロックと抗凝固療法を受けた患者

従来、麻酔科医は、血液凝固プロファイルの結果に基づいて、任意のカットオフポイント(たとえば、 1.5〜2.0の国際感度比[INR]または50〜100の血小板数)。 しかし、今日では、抗凝固療法の多様性(そのうちのいくつかは簡単な評価に反する)だけでなく、さまざまな麻酔管理オプションもあります。 さらに、一部の患者で抗凝固療法を中止するリスクは、完全な抗凝固療法での周術期出血のリスクを上回る可能性があります。 したがって、「抗凝固薬を服用している眼科手術を受けている患者」を管理するための明確なアルゴリズムはありません。 いくつかの基本的な質問に基づいて、それぞれの場合において、利益とリスクのバランスの取れた決定を下すことが最善です。

患者はどの抗凝固剤を服用していますか? さまざまなエージェントが利用できるようになりました。 ワルファリンやヘパリンなどの薬剤の管理戦略は確立されていますが、他の薬剤の戦略はそれほど単純ではありません。
たとえば、ダビガトランは、直接的な解毒剤を含まない、新規の長時間作用型経口抗凝固剤です。 この薬を服用している患者の潜在的な出血の周術期管理は、眼科手術を受けている患者を含め、現在多くの懸念事項です。 現在、テノン嚢下神経ブロックを含む眼神経ブロックを受けているダビガトランの患者に関するデータがないため、現在の推奨事項は、神経ブロックと手術を行う前にXNUMX〜XNUMX日間薬を差し控えることです。
なぜ患者は抗凝固療法を受けているのですか? 時折、患者はアスピリンの摂取を自己開始します(例えば、雑誌でそれについて読んだため)。 患者が自然に元に戻る急性発症心房細動のためにワルファリンで治療されることは一般的です。 このような状況では、神経ブロックを行わないことを選択するよりも、薬物を差し控えることを検討する方が簡単です。
患者はリスクの高いグループに属していますか(例えば、血栓塞栓症の記録された病歴がある)? 多くの場合、抗凝固療法の明確な臨床的兆候があるだけでなく、周術期の抗凝固療法が正しく管理されていない場合は明らかにリスクが高くなるため、患者の抗凝固療法を変更する必要のない技術を使用することがより重要になります。 疑わしい場合は、抗凝固療法を開始した医療チームに相談してください。
提案された手順の相対的な出血リスクは何ですか? ここで、チームは外科的処置と麻酔処置の両方を検討する必要があります。 眼形成および緑内障の手術は出血のリスクが高い傾向がありますが、ほとんどのPhEおよび硝子体網膜の手術は完全な抗凝固療法で行うことができます(ただし、最終的には外科医が決定するため、個々の症例について外科医と話し合ってください)。
一般に、局所、結膜下、およびテノン嚢下の神経ブロックは低リスクと見なされ、これまでの限られたエビデンスは、患者の通常の抗凝固療法を変更せずにこれらの技術を進めることを支持しています。 低出力の研究では、結膜下血腫などの軽度の出血性合併症は、アスピリン、ワルファリン、またはクロピドグレルの患者で行われるテノン嚢下神経ブロックでより頻繁に見られますが、視力を脅かす出血などの主要な合併症はそうではありません。 球後および球周囲神経ブロックは高リスクと見なされます。
麻酔の外科的要件は何ですか? 前眼部手術に無動症が必要とされない場合、局所的または結膜下技術がより魅力的です。 後眼部麻酔および/または無動症が必要であり、他の禁忌がない場合、テノン嚢下神経ブロックが最も安全な選択肢であると考えられています。
それは選択的なケースですか、それとも真の緊急事態ですか? 解毒剤や血栓形成促進剤の使用を回避するより段階的なアプローチをとる時間がある場合は、この機会を利用する必要があります。

大量の外科医との協力

離職率の高い白内障リスト(20日XNUMX人以上の患者)を安全かつ効率的に実行することは、科学と芸術の両方の形式であり、完全な個人の技術スキルだけでなく、優れたチームワークとコミュニケーションスキル、および人間工学的詳細への注意が必要です。 優れた外科医は、リストの計画と実行に彼または彼女の劇場チームのすべてのメンバーを含めます。 麻酔科医の役割は、チームを技術的かつ巧妙にサポートし、チーム全体を監視し、チームが減速または停止するタイミングを通知することです。 役割の割り当てや患者のトロリーの配置から、機器や手順の説明に使用される語彙まで、可能な限り標準化することで、活動を合理化し、日常業務からの逸脱をより際立たせることができます。 ペースの速いアイシアターで修正された世界保健機関(WHO)の外科的安全チェックリストを使用することも、異常を検出してエラーを減らすのに役立つ可能性があります。 個人およびチームのパフォーマンスに関する定期的なフィードバックとディスカッションは、カイゼンを促進するのに役立ちます。これは、時間の経過に伴う小さな、継続的な、段階的な改善による完全性の近似です。

概要

先進国では、眼科手術は麻酔を必要とする最も頻繁に行われる外科手術のXNUMXつです。
過去20年間、麻酔科医は眼の神経ブロックを実行する上でますます重要な役割を担ってきました。 白内障手術にPhEを使用することで、完全無動症を伴う深部麻酔神経ブロックの要件が大幅に軽減され、局所麻酔により顕著な役割が与えられています。
針神経ブロックは、主に針の置き忘れの結果として、深刻な合併症のリスクは低いですが実際に発生します。 このような問題を最小限に抑えるには、トレーニングと練習が必要です。 サブテノンの神経ブロックを使用すると、針神経ブロックのリスクが軽減され、合併症を完全に防ぐことはできませんが、現在では確立された人気のある技術です。 適切な麻酔技術は、麻酔科医のスキル、経験、および外科的処置と個々の外科医の好みの理解によって通知されます。

局所麻酔大要からのヒント

  • 完全な不動が必要です。 したがって、患者は、自由な呼吸を可能にするのに十分なスペースを確保して、可能な限り快適に配置する必要があります。 
  • 不安や痛みを抑えるために、適切な量の鎮静剤を使用した術中の鎮静剤を使用することができます。 しかし、過度の鎮静は、落ち着きのなさ、睡眠、いびき、または呼吸抑制につながる可能性があり、気道へのアクセスがない場合、重大な術中の課題を引き起こします。 
  • 患者との有意義な接触を維持することは、混乱した患者や戦闘的な患者で発生する可能性のある災害を回避するために最も重要です。 
  • 鎮静剤なしで眼科手術を受けている患者には、一般的に絶食は必要ありません。 それにもかかわらず、(ブロックを実行するため、または手術中に)深い鎮静または全身麻酔が必要であると予想される場合、標準的な術前の絶食が前提条件のままです。
  • 眼形成手術と緑内障手術は出血のリスクが高い傾向がありますが、ほとんどの水晶体超音波乳化吸引術と硝子体網膜手術は完全な抗凝固療法で行うことができます(ただし、個々の症例については外科医と話し合ってください)。 
  • 局所、結膜下、およびテノン嚢下のブロックは出血リスクが低いのに対し、球後および球後ブロックはリスクが高いと見なされます。

付録:眼心臓反射

1908年に最初に記述された眼心臓反射。 は、眼の外因性筋肉の牽引中に、特に斜視手術中によく見られるベースライン値を20%以上下回る心拍数の低下です。 ただし、視神経ブロック、特に球後神経ブロックの投与中にも発生する可能性があります。
その他の引き金には、眼の外傷、眼窩内血腫、急性緑内障、眼圧の突然の上昇、まぶたの筋肉の伸展、および結膜が含まれます。 準備が整っていない被験者では、徐脈は非常に劇的であり、場合によっては患者の心静止(および麻酔科医の頻脈)につながる可能性があり、これはトリガー刺激が適用されている限り続きます。 心臓の副鼻腔の減速は古典的ですが、心室細動を含む不整脈が発生する可能性があります。
反射は、子供(前処理なしで最大90%)および低換気、低酸素血症、およびアシドーシスの存在下で誇張されます。
反射弓はよく説明されています(図15)、毛様体神経、眼神経、膝神経節、および三叉神経の主感覚核の長い枝と短い枝からなる求心性肢。 次に、短い国際線維は、迷走神経の運動核、迷走神経、および心臓抑制神経からなる遠心性肢に反射を伝達します。 眼心臓反射は、三叉神経の感覚枝のいずれかの刺激によって引き起こされる、徐脈、発汗、息止め、あくび、くしゃみなどの脳幹媒介反応のより広い集団である、三叉神経反射の特定の変形です(主に眼神経)。
小児における最良の治療法は予防です:誘導時にIVアトロピン10–20 mcg / kgまたはグリコピロレート5–10 mcg/kg。 筋肉内薬剤は、発症が遅れるため、あまり有用ではありません。 成人の予防は通常適応されません。 ただし、IV抗コリン作用薬を事前に描画して利用できるようにしておくのが賢明です。
急性期治療は刺激を取り除くことから成ります:外科医に彼らがしていることは何でもやめるように頼んでください。 脈拍が改善しない場合は、抗コリン作用薬を投与します(例、IVアトロピン5〜10 mcg / kgまたはグリコピロレート2.5〜5 mcg / kg)。 GAの場合は麻酔の深さを確認してください。

図15 眼球心臓反射弧。

謝辞

著者は、この章の初版であり、この改訂が不可能だったJacques Ripart、Kenneth Mehbridge、RobertDellaRoccaに感謝します。 キース・オールマン、トム・エケ、フィル・ギース、チャンドラ・クマールにも深く感謝します。これらはすべて、貴重な提案と追加の参考資料を提供するために多大な時間と労力を費やしました。

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